编辑推荐：
为解决阿片类药物治疗慢性疼痛的争议及共同决策（SDM）在其中的应用问题，研究人员开展 “目的明确的共同决策”（Purposeful SDM）在慢性疼痛阿片类治疗中作用的研究，发现 Purposeful SDM 有助于构建医患合作关系，对慢性疼痛治疗意义重大。
在医学领域，慢性疼痛的治疗一直是个棘手的难题，尤其是阿片类药物在其中的应用，更是充满了争议。一方面，阿片类药物在急性疼痛治疗中效果显著，比如术后止痛，能有效缓解患者痛苦。但在慢性非癌性疼痛的治疗上，其镇痛效果却大打折扣。可在 20 世纪 90 年代到 21 世纪初，阿片类药物的处方量却急剧增加，大量被用于慢性疼痛管理。这就导致了一系列严重问题，像阿片类药物过量使用引发的呼吸抑制、阿片类药物使用障碍（OUD），以及相关的过量死亡案例增多。
为了应对这些问题，美国疾病控制与预防中心（CDC）在 2016 年发布了阿片类药物处方指南，旨在规范医生的处方行为。然而，指南发布后，阿片类药物处方量大幅下降，甚至连癌症患者的用药也受到影响，这又引发了新的担忧，患者的痛苦可能会加剧。此外，临床医生在开具阿片类药物处方时面临着巨大的压力，既要遵循监管要求，又担心出现失误影响自己的执业资格；患者也因为各种监管措施，如药片计数、尿液药物检测等，感觉自己在治疗过程中像是做错了事，医患关系变得紧张。
在这样的背景下，梅奥诊所（Mayo Clinic）等机构的研究人员 Nafisseh S. Warner、Michele J. Buonora 等人开展了关于 “目的明确的共同决策”（Purposeful Shared Decision - Making，Purposeful SDM）在慢性疼痛接受阿片类药物治疗中的研究。该研究成果发表在《Journal of General Internal Medicine》上。
研究人员采用的主要关键技术方法包括对临床案例的分析，通过观察不同患者在接受阿片类药物治疗过程中的实际情况，以及医患之间的互动；还对相关的临床指南和政策进行研究，分析其对医患关系和治疗决策的影响。
研究结果：
- 传统 SDM 的局限性：传统的 SDM 模式是患者在给定的治疗选项中选择自己偏好的方案，但在实际应用中，这种模式很少见，而且被认为是常规治疗的 “附加品”，甚至在患者决策能力有限时被认为不合适。其应用还受到多种因素阻碍，如临床医生时间有限、缺乏培训，患者恐惧、不信任，以及医疗系统缺乏支持等12。
- Purposeful SDM 的优势：Purposeful SDM 模式则聚焦于患者和临床医生共同理解并改变患者的问题状况。在慢性疼痛治疗中，它从确定疼痛问题的类型和可能的解决方法入手，根据不同的问题情境选择合适的决策方法。例如，当问题是疼痛强度时，权衡药物利弊和患者偏好可能有效；当问题是疼痛对日常生活的干扰时，解决问题的适应性方法可能更有用34。
- 具体案例分析：研究人员通过多个临床案例展示了 Purposeful SDM 的应用效果。如 Mr. Engle 请求额外阿片类药物，按照传统方式可能会被拒绝，但通过 Purposeful SDM，医生了解到他将药物给母亲是事出有因，最终在沟通后给予正常处方并安排随访；Ms. Salbon 有慢性疼痛和药物滥用史，在受伤后请求更多阿片类药物，医生采用 Purposeful SDM，询问她的日常生活和疼痛感受，了解她对用药的恐惧，最终给出了合适的治疗建议，包括使用丁丙诺啡颊片控制疼痛和治疗渴望，并给予工作限制建议56。
研究结论和讨论：
慢性疼痛管理和阿片类药物处方决策具有复杂性，Purposeful SDM 框架基于医患之间的协作和非惩罚性的关系，有助于解决问题、制定合适的治疗方案，并避免单方面治疗决策带来的意外伤害。虽然医疗系统存在资源和效率等方面的限制，但对于慢性疼痛患者来说，这种基于信任和深入沟通的治疗模式至关重要。它可以帮助医患共同应对慢性疼痛带来的各种问题，提高患者的生活质量，在保障患者安全的同时，维护良好的医患关系。这一研究为慢性疼痛的治疗和阿片类药物的合理使用提供了新的思路和方向，对未来的临床实践具有重要的指导意义。
