原发性保健医师与肾病专家协作对5期慢性肾脏病患者临床结局的影响：JOINT-KD队列研究

为解决5期慢性肾脏病(CKD)患者管理中多学科协作的临床价值争议，日本学者通过JOINT-KD多中心回顾性队列研究，分析了570例患者数据。研究发现，虽然协作模式未延缓透析启动或降低CKD相关住院风险，但显著减少感染相关住院率达64%（调整后SHR 0.36），为晚期CKD患者优化管理提供了循证依据。

　　

慢性肾脏病(CKD)已成为全球公共卫生危机，患者数量高达8.5亿，死亡排名从19位跃升至第9位。尤其令人担忧的是，东亚地区每10万CKD患者仅配备6名肾病专家，仅为欧美国家的1/4。这种"医生荒"使得初级保健医师(PCP)在早期CKD管理中扮演关键角色，但他们对晚期患者的贡献一直存在争议。更棘手的是，5期CKD患者面临双重威胁：肾功能持续恶化需要透析，同时感染风险激增——后者不仅加速肾衰竭，还显著增加透析后死亡率。

日本多家医疗机构组成的JOINT-KD研究团队在《Journal of Nephrology》发表了一项开创性研究。他们分析了全国9家医疗中心570例5期CKD(eGFR<15 mL/min/1.73 m²)患者数据，首次证实PCP-肾病专家协作虽不能推迟透析（协作组79.4% vs 非协作组80.2%，aHR 0.89），但将感染住院风险降低64%（aHR 0.36）。这种保护作用在尿路感染、呼吸道感染等可预防性疾病中尤为显著，为优化晚期CKD管理提供了新思路。

研究采用三项关键技术：1) 基于JOINT-KD数据库的多中心回顾性队列设计，纳入2013-2018年日本9家医院数据；2) 使用考虑竞争风险的Fine-Gray模型，将死亡和肾移植作为竞争事件；3) 通过多重插补处理缺失数据，并采用倾向评分匹配验证结果稳健性。

研究结果揭示四大发现：

1. 基线特征：协作组患者年龄更大(73.5 vs 68.7岁)，收缩压更高(138.6 vs 133.6 mmHg)，且协作比例存在显著地域差异(12.8% vs 11.2%)。
2. 透析结局：中位随访1.4年，70%患者启动透析，协作组与非协作组无统计学差异（aHR 0.89）。
3. 住院风险：协作组CKD相关住院风险增加22%（aHR 1.22），心血管住院风险相当（aHR 0.95），但感染住院风险显著降低64%（aHR 0.36）。
4. 亚组分析：协作效果不受年龄、糖尿病、eGFR等因素影响，提示保护作用具有普适性。

讨论部分指出三个关键突破：首先，研究颠覆了"协作仅对早期CKD有效"的传统认知，证明PCP在晚期患者感染预防中不可替代——可能通过疫苗接种、抗生素管理等初级预防实现。其次，感染控制对CKD预后至关重要，因每次感染事件会使肾衰竭风险激增1.6倍。最后，日本独特的医疗体系使PCP能持续跟踪患者，这种"医疗之家"模式值得全球借鉴。

该研究的临床意义在于：为资源有限地区提供了"肾病专家主导+PCP辅助"的可行路径，尤其适合感染高风险的老年患者。未来研究需明确理想协作频率和具体干预措施，并评估对透析后生存质量的影响。正如研究者Minoru Murakami强调："在CKD全程管理中，我们既需要肾病专家的精准治疗，也离不开初级保健的防护网。"