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这篇综述通过系统评价和荟萃分析，探究微创青光眼手术（MIGS）单独或联合超声乳化术治疗正常眼压性青光眼（NTG）的效果。结果显示，两种手术方式都能有效降低眼压和降眼压药物需求，为 NTG 治疗提供重要参考。
研究背景
青光眼是全球不可逆失明的主要原因，预计到 2040 年患者数量将超 1 亿。眼压（IOP）是评估多数青光眼发展和进展的主要可变危险因素，青光眼手术能有效降低眼压，预防视神经损伤和视野缺损恶化。
微创青光眼手术（MIGS）是治疗轻中度青光眼的创新手术方式，它介于青光眼药物治疗和更具侵入性的滤过手术之间。MIGS 有多种类型，可根据生物力学背景分类，其理论优势在于能避免严重的眼部解剖结构损伤，具有安全性高、手术时间短、并发症发生率低和术后恢复快等特点，有治疗 NTG 的潜力，但仍需更多研究确定其疗效。
白内障手术随着微切口技术发展不断进步，青光眼患者常伴有白内障，最终需进行白内障摘除术。MIGS 常与超声乳化白内障吸除术联合使用，联合手术对青光眼和白内障患者在改善视力和降低眼压方面更具优势，还能避免单纯 MIGS 术后白内障进展。
原发性开角型青光眼（POAG）是最常见的青光眼类型，起病隐匿，症状不明显，常导致患者诊断和治疗延误。正常眼压性青光眼（NTG）是 POAG 的一种特殊类型，其特点是眼压在正常范围内，但存在视神经损伤。NTG 患者常因临床表现不明显和依赖正常眼压值而被漏诊或误诊，降低眼压是 NTG 治疗的基础 。本研究旨在评估 MIGS 单独或联合超声乳化术治疗 NTG 的有效性。
研究方法
本研究按照系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南进行，在国际系统评价前瞻性注册平台（CRD42023387519）注册。因研究具有回顾性，无需伦理委员会批准和患者知情同意，所有纳入研究均遵循赫尔辛基宣言。
通过在 Pubmed、Embase、Web of science 和 Cochrane Central Register of Controlled Trials 四个电子数据库进行系统检索，检索时间截至 2024 年 10 月 1 日，检索随机对照试验（RCTs）、前瞻性非随机研究和观察性研究。同时筛选纳入研究的参考文献列表以获取更多相关研究。使用 Endnote 20 软件去除重复文献，两名作者独立筛选文献，根据纳入标准确定最终纳入研究。
纳入标准包括单中心和多中心回顾性研究、前瞻性研究、病例系列，仅纳入英文发表的研究，时间范围为 2019 年 1 月 1 日至 2024 年 10 月 1 日。研究对象仅限 NTG 患者，纳入多种 MIGS 手术方式，排除激光治疗、周边虹膜切开术等青光眼干预措施及有眼部疾病（如角膜和眼底疾病）的参与者。
主要比较青光眼手术单独或联合白内障手术（超声乳化术）前后患者的眼压和降眼压药物使用情况。主要观察指标为术后 6 个月、12 个月和 24 个月眼压和降眼压药物与基线相比的变化。
根据纽卡斯尔 - 渥太华量表（NOS）评估研究的方法学质量，包括暴露和非暴露队列选择的代表性、可比性（基于研究设计和分析以及是否调整混杂变量）、结局（根据随访期和队列保留情况通过独立盲法评估、记录接触或自我报告确定）三个部分。
数据分析使用 RevMan 5.4 软件，按照 Cochrane 协作网和荟萃分析报告质量指南要求进行。采用随机效应模型计算比值比（OR），用 I2 和 X2 统计量及相应的 p 值量化异质性，比较手术前后患者的眼压和药物使用情况 。
研究结果
检索到 212 项研究，经筛选最终纳入 11 项研究进行定量分析，涉及 327 例 NTG 患者的 413 只眼。研究来自加拿大、中国、日本、德国和美国等国家，样本量为 11 - 91 例患者。
MIGS 单独手术可使眼压降低 2.62 mmHg（95% CI：-3.70 至 -1.54；Z = 4.77，P<0.00001），联合白内障手术可使眼压降低 2.09 mmHg（95% CI：-2.83 至 -1.35；Z = 5.53，P<0.00001）。MIGS 单独手术使降眼压药物使用减少 1.47 种（95% CI：-2.16 至 -0.77；Z = 4.07，P<0.0001），联合手术减少 1.13 种（95% CI：-1.75 至 -0.52；Z = 3.63，P = 0.0003），两种手术方式在眼压降低和药物减少方面无显著差异。
术后 6 个月、12 个月、24 个月及终点时，患者眼压和降眼压药物使用均有显著减少。MIGS 联合白内障手术组同样如此。
统计研究中共提及 18 种并发症，发生率较高的包括装置移位（如 EXPRESS 滤过装置、iStent 注射相关）、与虹膜和装置接触、前房积血、低眼压、眼压升高、脉络膜脱离等。
研究讨论
MIGS 是一种超微创手术，具有伤口小、组织破坏少、安全性高、易与白内障手术联合等特点，术后恢复快，能有效降低眼压，主要用于早期 POAG、轻中度 POAG、继发性青光眼及合并白内障的青光眼患者。
NTG 是 POAG 的特殊类型，眼压正常，但存在视神经损伤，常伴有血管疾病。其发病机制尚不明确，可能与血流和血管因素导致的血管缺血、灌注压不足、血浆内皮素 - 1（ET - 1）升高、眼血流自动调节受损、线粒体功能障碍和氧化应激等有关。
MIGS 可通过降低小梁网和 Schlemm 管通路的流出阻力增加房水流出，也可将房水分流至脉络膜上腔或结膜下间隙。然而，由于 NTG 发病机制复杂，MIGS 治疗 NTG 的具体手术方式仍需进一步研究。同时，降低眼压对 NTG 治疗可能不足，还应关注视神经保护，改善眼血流（OBF）是关键 。
虽然有研究证明 MIGS 对 NTG 患者控制眼压和减少药物使用有效，但不同研究间存在基线眼压、药物使用、MIGS 手术方式分类不详细、眼压测量方法和设备等差异，导致研究存在异质性。
MIGS 联合超声乳化术能有效降低术后眼压，减少 NTG 患者降眼压药物使用，但超声乳化术单独降低眼压的增量效果可能较小。联合手术对合并白内障的 NTG 患者是较好选择，可降低二次手术风险。临床医生应根据患者情况决定是否联合超声乳化术。
目前研究仅关注术后眼压和药物指标，部分研究未检测视神经结构和功能。建议后续研究关注视神经和视野，综合评估视网膜神经纤维层（RNFL）厚度和视野指数（VFI），细化手术方式和适应证分组，比较不同类型青光眼患者眼压控制情况，明确不同 MIGS 手术的最佳适应证，开展多中心、大样本、前瞻性对照研究 。
本研究的局限性在于存在较大异质性，主要源于基线眼压差异、测量方法、随访时间和术前药物等因素，虽进行亚组和 meta 回归分析，但仍有残留异质性。不过，总体结果表明 MIGS 对 NTG 患者疗效良好 。
研究结论
荟萃分析表明，MIGS 单独或联合超声乳化术能有效降低 NTG 术后患者的眼压和降眼压药物需求。MIGS 联合超声乳化术是否比单独使用 MIGS 更能有效降低眼压和减少降眼压药物用量，还需进一步研究。MIGS 单独或联合超声乳化术在术后 12 个月时眼压降低最明显，24 个月时降眼压药物使用最少。
