COVID-19感染后急性黄斑神经视网膜病变(AMN)的多模态影像特征与视网膜微循环机制研究

本研究针对COVID-19感染后急性黄斑神经视网膜病变(AMN)的病理机制，通过多模态影像技术分析15例患者29只眼的视网膜结构及血流变化。研究发现AMN合并旁中心急性中层黄斑病变(PAMM)患者存在深层毛细血管丛(DCP)和中层毛细血管丛(ICP)血流密度(VD)降低，而浅层血管丛(SVP)和放射状视盘周围毛细血管丛(RPCP)代偿性增加。3个月随访显示AMN组视力改善与脉络膜血管指数(CVI)升高相关，为COVID-19相关视网膜缺血性病变的诊疗提供新依据。

　　

论文解读

当COVID-19疫情席卷全球时，科学家们逐渐发现这种病毒不仅能攻击呼吸系统，还会引发多种眼部并发症。其中，急性黄斑神经视网膜病变(AMN)作为一种罕见的视网膜疾病，在感染后患者中发病率显著上升。这种疾病以突发性旁中心暗点和楔形黄斑病变为特征，但其发病机制长期存在争议。更令人担忧的是，部分患者会同时出现AMN和旁中心急性中层黄斑病变(PAMM)，这提示可能存在更广泛的视网膜微循环障碍。然而，关于COVID-19如何导致视网膜缺血、哪些血管层最易受损、以及病变如何随时间演变等问题，临床证据仍然有限。

为解答这些关键问题，西安市人民医院（西安市第四医院）陕西眼科医院的研究团队开展了一项开创性研究。他们采用多模态影像技术，系统分析了COVID-19感染后AMN患者的视网膜结构和血流动力学变化，研究成果发表在《Scientific Reports》上。这项研究不仅揭示了SARS-CoV-2感染导致的视网膜微循环障碍特征，还为临床诊疗提供了重要依据。

研究人员主要运用了以下关键技术：光学相干断层扫描(OCT)测量视网膜各层厚度，光学相干断层扫描血管成像(OCTA)定量分析不同血管层的血流密度(VD)和脉络膜血管指数(CVI)，结合荧光素眼底血管造影(FFA)和吲哚菁绿血管造影(ICGA)评估视网膜及脉络膜循环状态，并通过视野检查、闪光视网膜电图(fERG)和多焦视网膜电图(mfERG)全面评估视功能。研究对象为15例经核酸检测确诊的COVID-19后AMN患者（29眼），并按是否合并PAMM分为两组，随访3个月观察病情演变。

临床特征
研究发现患者平均年龄31.33±7.96岁，女性居多（11/15），所有病例均在发热后1.87±0.81天出现眼部症状。实验室检查显示26.7%患者存在高同型半胱氨酸血症（最高达36.42μmol/L），部分伴有凝血功能异常。这提示全身炎症和微血栓形成可能参与发病。

影像学特征
红外成像(IR)显示所有患眼均存在黄斑区高反射病灶，形态多样（楔形、花瓣状等）。OCT发现AMN组特征性表现为从外丛状层(OPL)延伸至椭圆体带(EZ)的高反射信号（即Henle纤维层高反射征，ASHH），而AMN_PAMM组还可见内核层(INL)高反射带。3个月后高反射信号消失，但椭圆体带不连续持续存在。

视网膜结构变化
基线时AMN_PAMM组外层视网膜和全层视网膜厚度显著变薄（P<0.001），而AMN组仅在随访3个月后才出现厚度减少。这表明PAMM的存在提示更严重的视网膜结构损伤。

微循环改变
OCTA显示两组患者深层毛细血管丛(DCP)和中层毛细血管丛(ICP)的血流密度(VD)显著降低，而浅层血管丛(SVP)和放射状视盘周围毛细血管丛(RPCP)的VD代偿性增加。值得注意的是，AMN_PAMM组在随访3个月后SVP的VD也出现下降，提示微循环障碍范围扩大。

功能评估
AMN组视力（LogMAR 0.17±0.21）在随访期间显著改善（P<0.05），而AMN_PAMM组无显著变化。视网膜电图(ERG)显示AMN_PAMM组黄斑功能（mfERG的P1波密度）明显受损，这与更广泛的微循环障碍相符。

讨论与意义
这项研究首次系统阐明了COVID-19相关AMN的视网膜微循环特征。研究发现SARS-CoV-2可能通过攻击血管内皮细胞ACE2受体，引发微血栓形成，导致DCP和ICP缺血。DCP作为光感受器的主要供血来源，其缺血首先引发Henle纤维层损伤（表现为ASHH），进而通过逆行性途径导致光感受器细胞全面破坏。

研究还发现鼻侧黄斑区更易受累，这可能与该区域Henle纤维层较厚、代谢需求更高有关。AMN组视力改善与脉络膜血管指数(CVI)升高相关，提示脉络膜循环代偿可能促进功能恢复。而AMN_PAMM组预后较差，这与更广泛的视网膜缺血（累及INL）和微循环代偿能力丧失有关。

该研究的临床价值在于：① 建立了COVID-19相关AMN的多模态诊断标准；② 证实微循环障碍是核心发病机制；③ 发现脉络膜血流变化是视力预后的关键指标；④ 为抗凝和血管扩张治疗提供了理论依据。未来需要更大样本和更长随访期的研究，以进一步明确视网膜缺血和光感受器变性的长期演变规律。

这项由Wei Qiang、Lei Zhang等完成的研究，不仅深化了对COVID-19眼部并发症的认识，也为视网膜缺血性疾病的机制研究提供了新思路。研究采用的OCTA等技术为无创评估视网膜微循环树立了典范，其发现将有助于指导临床诊疗和预后评估。