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这篇综述聚焦结直肠癌（CRC）基于风险的筛查策略。它探讨了 CRC 的多种风险因素，如年龄、性别等，分析了风险预测模型、基于风险筛查的益处与挑战，还介绍了各国的相关实践，对深入了解 CRC 筛查很有价值。
引言
结直肠癌（Colorectal cancer，CRC）在全球范围内，是癌症死亡的第二大主因，也是第三大常见癌症。筛查虽能显著降低 CRC 的发病率和死亡率，但对不同个体的效果差异很大。低风险人群可能承受筛查带来的不必要负担，而高风险人群则可能从更频繁、更深入的筛查中获益。基于风险的筛查（也叫风险分层或个性化筛查）应运而生，它根据个体风险状况来调整筛查资格、检测方式、进一步检查的阈值以及筛查间隔。
当前全球多数 CRC 筛查项目存在局限，大多仅依据年龄，部分还参考性别和家族病史来制定筛查策略，未充分考虑其他风险因素。基于风险的筛查有望改善患者体验，减少侵入性检查的频率，优化个体层面的利弊平衡，并对 CRC 筛查的整体负担和成本产生积极影响。本文将全面介绍基于风险的 CRC 早期筛查，涵盖其流行病学、风险因素、风险预测模型、筛查的益处与挑战，以及实施进展。
结直肠癌的风险因素
CRC 的风险因素众多，包括年龄、性别、种族、民族、生活方式、遗传易感性和既往筛查结果等。
- 年龄：随着年龄增长，CRC 发病风险急剧上升，50 岁以上人群是高发群体，50 岁后每 5 年年龄组的发病率增加 20%-30%。不过近年来，许多国家 20 - 49 岁人群的 CRC 发病率呈上升趋势，可能与生活方式和环境因素有关。为此，美国癌症协会和美国预防服务工作组等机构已将 CRC 筛查的推荐起始年龄从 50 岁降至 45 岁。
- 性别：男性患 CRC 的风险比女性高约 1.33 倍。部分原因是男女风险因素的流行程度不同，约占这种性别差异的三分之一。此外，雌激素等激素差异也可能使女性 CRC 发病率较低。而且，CRC 筛查在女性中的效果可能不如男性，因为女性更易患近端（右侧）CRC，用标准结肠镜检查方法较难发现，这可能导致女性的间隔期癌症（筛查间隔期间发生的癌症）发生率更高。
- 种族和民族：CRC 发病率和死亡率存在明显的种族和民族差异。在美国，非西班牙裔黑人、美国印第安 / 阿拉斯加原住民的 CRC 发病率更高，确诊年龄更早、确诊时分期更晚，死亡率也更高；而西班牙裔、亚裔和太平洋岛民的 CRC 风险则低于非西班牙裔白人。同时，所有少数族裔的筛查参与率均低于非西班牙裔白人。
- 生活方式因素：多种不良生活方式会增加 CRC 风险。肥胖使患 CRC 风险提高 36%，且肥胖和体重过轻的 CRC 患者全因死亡率、癌症特异性死亡率、疾病复发率更高，无病生存期更差。久坐不动的生活方式会增加 CRC 风险（相对风险（RR）1.61），而规律运动可降低风险（RR 0.73），运动最积极的人群比最不运动的人群患 CRC 风险低约 25%。吸烟者患 CRC 风险增加（RR 1.14 - 1.20），且风险随吸烟强度和时长线性上升， former smokers 患 CRC 风险仍比从不吸烟者高 23%。饮酒也会增加 CRC 风险，适度饮酒（>1 - 4 杯 / 天）使风险增加 21%，重度饮酒（≥4 杯 / 天）风险增加 52% 。高红肉和加工肉饮食会提高 CRC 风险，而富含水果、蔬菜、全谷物和乳制品的饮食可能降低风险。长期使用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID），如阿司匹林，因其抗炎作用，可降低 CRC 风险（RR 0.79）。
- 遗传因素：有 CRC 家族史的人患 CRC 风险约为无家族史者的两倍，且风险随患 CRC 亲属数量增加以及一级亲属确诊年龄降低而上升，但家族史人群中 CRC 风险的精确水平及亚组间的风险差异尚不明确。罕见的高风险基因突变和常见的低风险基因变异都与 CRC 遗传风险有关。目前已发现约 20 种高风险基因，如导致林奇综合征（Lynch Syndrome）的 DNA 错配修复基因和导致家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis）的腺瘤性息肉病 coli（APC）基因，高风险基因约占所有 CRC 病例的 3%-5% 。CRC 具有高度多基因结构，多基因风险评分（Polygenic Risk Scores，PRS）通过整合全基因组关联研究（genome-wide association studies，GWAS）确定的数百个基因位点的影响，定量评估个体患 CRC 的遗传易感性。PRS 最高十分位数的个体患 CRC 风险比最低十分位数的个体高 2 - 4 倍，最低和最高 PRS 十分位数人群的终生 CRC 风险分别约为 2% 和 15.5% ，高 PRS 个体比普通人群早 11 年左右达到相似的 CRC 发病率水平，低 PRS 个体则晚 7 年左右。
- 既往筛查结果：粪便血红蛋白（faecal haemoglobin，f-Hb）浓度是 CRC 的诊断标志物，粪便免疫化学试验（faecal immunochemical test，FIT）用于检测 f-Hb，是推荐的 CRC 筛查方法。多数基于 FIT 的筛查项目每年或每两年邀请符合条件的个体进行筛查，并将 FIT 结果二分法处理，即仅 f-Hb 浓度高于预定阈值的个体才会被转诊进行结肠镜检查。但这种二分法处理会丢失有价值的信息，研究表明，f-Hb 值略低于阈值的个体患 CRC 风险高于 f-Hb 值低于检测限或浓度极低的个体，且 f-Hb 浓度与 CRC 风险存在剂量反应关系。多次筛查的 FIT 信息有助于改善 CRC 风险分层，多次检测 f-HB 水平持续较低的个体患 CRC 风险低于至少有一次阴性检测结果接近阈值的个体，因此可对 f-Hb 值处于临界值的个体加强筛查，对多次筛查 f-Hb 水平持续较低的个体减少筛查频率。
结直肠癌的风险预测模型
基于上述生活方式和遗传风险因素，已开发出多种 CRC 风险预测模型。这些模型旨在更精准地评估个体患 CRC 的风险，为基于风险的筛查提供依据。通过整合多方面的风险因素信息，模型能够更细致地划分个体的风险等级，从而指导制定更具针对性的筛查策略。
基于风险的筛查的益处
基于风险的筛查有诸多潜在益处。在个体层面，它能优化利弊平衡，减少 CRC 筛查带来的整体负担和成本。通过识别出 CRC 高风险个体，可相应调整筛查强度，对高风险者增加筛查频率和强度，对低风险者降低筛查频率，在保证筛查效果的同时，减少低风险人群接受不必要筛查的情况，提升患者体验。
基于风险的筛查的障碍
尽管基于风险的筛查前景良好，但在实施前仍面临不少挑战和障碍。关键问题包括证明其（成本）效益、后勤可行性、对公平性的影响、伦理问题以及患者和医疗服务提供者的接受度。确保风险筛查项目成功实施，还需克服数据获取、医疗人力和公众认知等方面的障碍。
基于风险的筛查的实践努力
多个国家已开始评估基于风险的 CRC 筛查项目。2019 年，德国率先实施性别特异性 CRC 筛查指南，男性结肠镜筛查的起始年龄降至 50 岁，女性仍为 55 岁，之后无论男女都可接受进一步筛查。这些实践为基于风险的筛查积累了宝贵经验，有助于推动该领域的发展。
总结
基于风险的 CRC 筛查具有改善筛查效果的潜力，但在有效实施前，还需解决基于循证的风险评估工具、筛查的组织和伦理等方面的问题。未来，需进一步改进 CRC 风险预测工具的区分能力，开展更多试验评估基于风险的筛查的有效性，并在向基于风险的筛查项目过渡过程中，加强评估和监测，确保项目达到预期效果，同时关注可能出现的不良影响。
