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本文聚焦退行性颈椎脊髓病（DCM），阐述非手术临床医生在其诊疗全程的关键作用，涵盖早期识别转诊、患者教育、疼痛管理、术前术后干预等方面。同时指出研究空白，强调多学科、以患者为中心的诊疗及后续研究的重要性。
引言
退行性颈椎脊髓病（DCM）是成人脊髓功能障碍的主要病因，全球约 2.3% 的成年人受其影响。它由颈椎脊髓受压引起，症状包括手部功能障碍、颈臂疼痛、肢体感觉异常、步态和平衡下降以及自主神经功能障碍。随着全球人口老龄化，DCM 的患病率和社会经济影响预计将显著增加。早期诊断和及时手术减压对改善长期预后至关重要，但诊断常被延迟，导致患者功能下降。
以往 DCM 研究主要集中于手术治疗，忽视了非手术管理及非手术临床医生的作用。非手术临床医生在初级医疗、医学和联合健康学科中，对 DCM 的综合评估和管理起着关键作用，包括早期识别诊断、术前康复、疼痛管理、患者教育和术后康复等。目前缺乏基于证据的非手术管理和康复路径及指导，优化早期诊断和非手术管理对改善患者术前功能和术后恢复至关重要。
RECODE-DCM 是一个全球多利益相关者研究优先事项设定倡议，旨在加速 DCM 知识的创建和转化。其围手术期康复孵化器由多学科专业人员和患者组成，本文代表该孵化器探讨非手术临床医生在 DCM 多学科评估和管理中的作用，评估现有证据，指出研究方向。
材料和方法
- 设计：本综述采用非系统设计和叙述性综合方法，聚焦 RECODE-DCM 围手术期康复孵化器确定的非手术 DCM 管理关键领域。由于缺乏足够评估非手术临床医生参与 DCM 各方面的文献，无法进行系统综述，因此综合专家意见、新兴研究及相关脊柱疾病文献进行分析。
- 定义和范围：本综述定义并推荐非手术临床医生在优化 DCM 患者术前和术后健康及预后方面的作用，不包括围手术期医院层面的护理。非手术临床医生包括初级保健医生、疼痛和肌肉骨骼医学医生等多种专业人员，其作用涉及患者诊疗的多个阶段。
- 文献回顾：通过 MEDLINE 检索相关文献，使用特定搜索策略，检索 2000 年 1 月 1 日至 2024 年 9 月 1 日发表的文章。筛选出与非手术管理和临床医生在 DCM 中作用相关的文章，优先考虑讨论早期诊断、康复、疼痛管理和患者教育的研究，缺乏 DCM 专门研究时参考相关脊柱疾病证据。
- 证据评估：评估纳入文章与非手术临床医生在 DCM 评估和管理中作用的相关性和贡献，重点关注早期识别和转诊、患者教育等关键概念。由于综述的非系统性，评估侧重于近期有临床适用性的文章，未进行正式质量评估，同时纳入专家共识以提供非手术管理策略的实用概述，指出知识和临床实践的差距。
早期识别和转诊
非手术临床医生对 DCM 的早期识别至关重要，可减少诊断延迟，平均延迟时间达 2.5 年。目前初级保健提供者对 DCM 的认识和诊断信心较低，导致许多患者未被及时诊断，直到症状严重才被发现。早期 DCM 症状不典型，医生需提高意识，对有手部笨拙、平衡不佳等细微缺陷的患者考虑 DCM 可能，避免误诊为正常衰老。
DCM 的高危人群包括腰椎退行性疾病患者、老年人、有颈椎创伤史者、先前接受过颈椎手术者以及患有先天性疾病者。在缺乏有效诊断标准的情况下，改良日本骨科协会评分等工具可帮助识别症状，同时了解转诊进行颈椎 MRI 和手术咨询的途径，对及时诊断和干预至关重要。一些医疗系统中，高级实践临床医生协助分诊，有望改善 DCM 患者的诊断和治疗及时性。
患者教育
患者教育对提高患者和家属对 DCM 的认识、增强治疗参与度、帮助患者识别疾病进展迹象至关重要。未治疗的 DCM 患者在 3 - 6 年内有高达 62% 会出现神经功能下降，75% 会出现突然的神经功能恶化。有 8% 的非脊髓病性脊髓压迫（NMSCC）患者在 1 年内发展为症状性 DCM，4 年内增至 23%。
临床实践指南建议对轻度 DCM 或 NMSCC 患者进行定期监测，虽未明确最佳随访间隔，但一般建议前两年每 3 - 6 个月随访并复查神经影像学，稳定后每 6 - 12 个月随访，发现神经或功能下降时应尽快进行手术咨询。非手术临床医生在患者教育中起补充作用，指导患者及其家属识别和监测疾病进展，采取生活方式和职业调整、症状管理措施，参与康复计划，并告知患者避免颈椎推拿、预防跌倒等注意事项，还可为患者提供心理社会支持，连接支持网络。
疼痛管理
疼痛是 DCM 患者的重要症状，严重影响生活质量。其疼痛源于多种机制，包括颈椎骨质增生和肌肉的伤害性躯体输入、影响躯体感觉系统的神经病理性过程以及中枢神经系统结构改变相关的伤害性塑性变化。超过 50% 的 DCM 患者经历高影响的慢性疼痛，尤其是颈臂疼痛。手术虽能解决脊髓压迫，但可能无法完全缓解颈部轴向疼痛，凸显非手术临床医生在疼痛管理中的重要性。
疼痛管理应采用生物 - 心理 - 社会方法，综合考虑心理因素，如心理困扰是颈椎前路椎间盘切除融合术后颈部疼痛和残疾的重要预测因素。全面疼痛评估应结合心理社会因素和传统评估工具，如疼痛自我效能量表和医院焦虑抑郁量表，为制定干预措施提供依据。
多模式疼痛管理策略包括药物和非药物方法。药物治疗有非甾体抗炎药、阿片类药物等，但对 DCM 特异性疼痛的有效性证据有限，且颈椎硬膜外和关节突注射虽可短期缓解疼痛，但与一年内 DCM 相关手术风险增加有关。非药物干预可借鉴颈部慢性疼痛管理策略，如颈椎牵引、按摩等，对于术后持续性神经病理性疼痛，还可采用生物 - 心理 - 社会管理方法。联合健康临床医生在多学科框架内提供这些干预措施，帮助患者提高生活质量。
术前管理
目前关于术前管理（包括医学优化和术前康复）对 DCM 患者术后预后影响的研究较少。择期脊柱手术的证据表明，多学科方法优化可改变的风险因素和医学合并症很重要，如内分泌、心血管和肾脏健康等。对于 DCM 患者，高龄、疾病严重程度、步态障碍和吸烟是术后预后的重要预测因素，戒烟对减少术后并发症至关重要。
术前患者教育，如结构化课程和书面材料，可缩短腰椎和颈椎融合手术患者的住院时间。个体化术前康复计划可改善肌肉功能、减少功能限制、预防跌倒和管理症状。DCM 患者常见肌肉功能障碍，如颈椎伸肌脂肪浸润，与疾病严重程度等相关，较高的颈椎瘦肉质量与肌肉力量改善有关，针对性的术前康复锻炼对提高手术效果和恢复很关键。此外，还应考虑患者的功能障碍，纳入有氧运动、平衡训练等，根据个体情况使用助行器降低跌倒风险。
术后康复
手术减压是中重度或神经功能进行性恶化的 DCM 推荐治疗方法，但高达 95% 的患者术后仍存在慢性残疾。与其他神经系统疾病不同，DCM 术后标准化康复并不常见且研究不足，可借鉴其他疾病的康复策略。
个体化多学科方法对 DCM 术后康复至关重要。近期证据表明，术后六周内进行以颈椎活动度和稳定性为重点的职业或物理治疗，在 12 个月时对身体功能改善最大，但对颈部残疾指数评分无明显影响。标准化康复计划包括目标设定、并发症管理、针对性锻炼、心理干预和功能监测，可提高患者日常功能。
近年来，高强度运动训练在中风和创伤性脊髓损伤患者中得到应用，虽在 DCM 患者中的小试验结果不一，但有研究显示可改善步态速度等。此外，康复结合脑或脊髓刺激可能进一步提高康复效果，如重复经颅磁刺激结合康复在术后前六个月比标准康复有更大的功能改善。针对 DCM 患者平衡 deficits 的干预措施也很关键，同时应重视提高手部灵活性的训练，并处理术后并发症、疼痛和心理困扰。
研究差距
RECODE-DCM 确定了关键研究优先事项，但在非手术管理 NMSCC 以及 DCM 术前和术后康复的提供和疗效方面存在显著差距。需要前瞻性对照研究明确非手术管理的益处，标准化康复方式，确定最佳剂量、强度以及监督需求。
制定 DCM 康复计划应纳入患者视角，以患者为中心。虽然康复计划需灵活，但标准化的数据可创建循证护理路径和实践指南，然而这依赖于资金和专业临床医生的支持，因此开发可持续和可行的康复模型至关重要。此外，长期前瞻性研究有助于深入了解 DCM 的自然病程，为 NMSCC 或轻度非进展性 DCM 患者的随访和监测提供循证指南，完善护理方案。
局限性
本综述存在一些局限性。非系统设计可能引入选择偏倚，研究选择基于主题相关性而非预设标准。部分领域缺乏 DCM 特异性研究，需从相关脊柱疾病推断，影响结果的直接适用性。未进行正式批判性评估影响对单个研究的解释。专家意见虽提供框架，但反映的是当前临床观点，并非系统证据综合。尽管如此，本综述仍概述了非手术临床医生在 DCM 中的关键作用，指出了研究方向。
结论
非手术临床医生在 DCM 患者的评估和管理中发挥着关键作用，涵盖早期识别、患者教育、疼痛管理、术前优化和术后康复等多个领域。多学科、个体化和以患者为中心的方法贯穿始终。虽然术后康复的潜力逐渐被认识，但在优化康复方式、剂量和临床实施策略方面仍存在差距。通过深入研究和标准化护理路径来填补这些差距，对于提高非手术 DCM 管理效果、改善患者预后和生活质量至关重要。
