编辑推荐：
这篇荟萃分析通过系统检索相关数据库，对比了 TaTME 和 LaTME 治疗中低位直肠癌的疗效与安全性。结果显示，TaTME 在术中输血率、中转开腹率等方面更具优势，且局部复发率更低，安全性和根治效果良好，但仍需更多研究验证。
一、研究背景
结直肠癌（CRC）是消化系统常见肿瘤，发病率和死亡率在全球恶性肿瘤中分别位居第三和第二，且呈上升趋势。中低位直肠癌患者占比约 65%。全直肠系膜切除术（TME）自 1982 年被提出后，成为直肠癌手术的标准要求。近年来，腹腔镜全直肠系膜切除术（LaTME）成为直肠癌根治术的主流术式，但对于中低位直肠癌患者，尤其是肥胖、低位直肠癌及男性骨盆较深的患者，LaTME 存在视野和操作的局限性。经肛门全直肠系膜切除术（TaTME）被认为有望解决这些问题，它采用 “自下而上”“由内而外” 的手术方式，符合自然腔道内镜手术（NOTES）理念，在肿瘤根治、保肛及降低手术创伤等方面具有优势 。然而，目前 TaTME 的肿瘤学可行性和安全性仍需进一步验证，其与 LaTME 相比在疗效和安全性方面存在争议，且相关研究存在样本量小、证据水平低等局限性。因此，本研究旨在通过对倾向评分匹配研究进行荟萃分析，比较 TaTME 和 LaTME 治疗中低位直肠癌的安全性和疗效。
二、研究方法
- 检索策略：依据 PRISMA 指南，检索 PubMed、Embase、Cochrane Library 和 Web of Science 数据库，收集 2024 年 7 月 31 日前发表的比较 TaTME 和 LaTME 短期或长期结局的倾向评分匹配（PSM）研究。检索词由相关疾病、手术方式等词汇通过布尔运算符组合而成。
- 纳入与排除标准：纳入标准包括患者确诊为直肠癌，接受 TaTME 或 LaTME 手术治疗，比较 TaTME 与 LaTME，且研究包含肿瘤病理、围手术期、术后及肿瘤学结局。排除标准有综述、非英文文献、数据不足、重复发表、无感兴趣结局及非人体研究等。此外，仅纳入 Newcastle–Ottawa 量表（NOS）评分大于 5 分的研究，排除未采用倾向评分匹配方法的研究。
- 数据提取：由三名研究者依据提取表格检索数据并审核，如有分歧则与第四名研究者商议裁决。提取的信息包括研究特征、人口统计学数据、围手术期结局、病理结局和肿瘤预后结局。
- 质量评估：由两名独立研究者采用 Newcastle?Ottawa 质量评估量表评估纳入研究的方法学质量和潜在偏倚风险，如有差异则由第三名研究者进一步评估并协商解决。
- 统计分析：使用 Review Manager 5.3 软件进行荟萃分析。二分类短期结局采用优势比（ORs）和 95% 置信区间（CIs）评估，连续结局采用加权均数差（WMDs）和 95% CIs 评估。生存数据结局采用风险比（HRs）和 95% CIs 评估。通过 Q 检验和 I2统计量评估研究间的异质性，当 I2低于 50% 时采用固定效应模型分析，超过 50% 时采用随机效应模型分析。对于异质性高的结果，进行敏感性分析和亚组分析。通过漏斗图评估发表偏倚，使用 GRADE Pro 3.6 软件评估证据质量。
三、研究结果
- 研究特征：最初检索到 668 篇潜在相关研究，最终纳入 21 项倾向评分匹配研究，共涉及 5510 例患者，其中 2405 例接受 TaTME 手术，3105 例接受 LaTME 手术。这些研究中，7 项为多中心国际研究，4 项为前瞻性研究。
- 文献质量评价结果：21 项研究中，4 项为前瞻性研究，17 项为回顾性研究。所有研究的 NOS 评分均为中到高质量。
- 荟萃分析结果
- 围手术期结局：在多项围手术期指标上，TaTME 组和 LaTME 组存在不同表现。如术中并发症、手术时间、术中失血、术后并发症、吻合口漏、肠梗阻、严重并发症、术后住院时间、30 天内再次手术、30 天内再入院、30 天内死亡率等方面，两组无显著差异；但 TaTME 组在术中输血率（OR = 0.31, 95% CI: 0.17 - 0.58, P < 0.01）、中转开腹率（OR = 0.20, 95% CI: 0.13 - 0.31, P < 0.01）、造口回肠造瘘率（OR = 2.03, 95% CI: 1.20 - 3.43, P < 0.01）和手术部位感染（SSI）发生率（OR = 0.41, 95% CI: 0.23 - 0.73, P < 0.01）方面表现更优。
- 肿瘤学结局：在肿瘤学相关指标上，切缘阳性（CRM+）、远端切缘阳性（DRM+）、直肠系膜完整性、R0 切除率和淋巴结清扫数量等方面，两组无显著差异。
- 预后结局：在总生存（OS）、癌症特异性生存（CSS）、无病生存（DFS）、无复发生存（RFS）方面，两组无显著差异，但 TaTME 组的总体局部复发率更低（OR = 0.69, 95% CI: 0.49 - 0.99, P = 0.04）。
- 亚组分析：针对部分异质性高的指标，根据 NOS 评分、研究设计和研究中心数量进行亚组分析。结果显示，在不同亚组中，部分指标的异质性降低，且组间差异情况有所不同。如在 NOS 评分 9 分的亚组中，肠梗阻、术后住院时间和淋巴结清扫数量的异质性显著降低；在多中心研究亚组中，肠梗阻的异质性显著下降，且 TaTME 组肠梗阻发生率显著低于 LaTME 组。
- 敏感性分析：对异质性高的指标进行敏感性分析，逐一排除纳入文献后发现，多数指标的分析结果稳定。如手术时间和造口回肠造瘘率的异质性无显著变化；排除部分研究后，术中失血、术后并发症、肠梗阻、术后住院时间、淋巴结清扫数量和 R0 切除率等指标的异质性降低，且部分指标组间差异情况改变。
- 发表偏倚：对纳入研究数量达到 10 项的结果进行漏斗图分析，结果表明研究无明显发表偏倚，整体分析的可靠性和客观性有保障。
- 证据质量：SSI、术中输血和中转开腹率的证据质量等级为高；吻合口漏、造口回肠造瘘、严重并发症、术中并发症、CRM+、DRM+、直肠系膜完整性和总体局部复发的证据质量等级为中；肠梗阻、术后并发症、R0 切除、30 天内再次手术、30 天内再入院和 30 天内死亡率的证据质量等级为低；术后住院时间、手术时间、术中失血和淋巴结清扫数量的证据质量等级为极低。
四、讨论
本研究是首个比较 TaTME 和 LaTME 手术安全性和疗效的倾向评分匹配研究的荟萃分析，可靠性和参考价值较高。研究发现，TaTME 在降低中转开腹率、造口回肠造瘘率、术中输血率和 SSI 发生率方面具有优势，且总体局部复发率更低。在手术安全性相关指标（如 CRM+、DRM + 等）和患者生存相关指标（如 OS、CSS 等）上，两组无显著差异。
TaTME 在围手术期并发症方面的优势可能与其手术方式有关。其经肛门途径能更好地暴露局部解剖结构，减少中转开腹的可能性；直接视野下吻合可降低吻合口漏风险，减少造口回肠造瘘需求；放大视野和 “自下而上” 的解剖策略有助于减少术中出血；相对封闭的手术环境可降低 SSI 发生率。在肿瘤学结局方面，TaTME 和 LaTME 在确保肿瘤切除完整性和精确性上，只要手术团队操作规范、技术熟练，就能取得相似结果。在预后方面，TaTME 较低的局部复发率对患者预后有积极意义，这可能得益于其良好的手术视野、精确的操作、较少的肿瘤挤压和更彻底的淋巴结清扫。
然而，本研究存在一定局限性。多数研究为回顾性病例对照研究，可能存在选择和报告偏倚；排除非英文文献限制了研究的普遍性；部分研究样本量较小，可能导致 II 型错误；肿瘤分期、个体差异和手术熟练度等因素会引入临床异质性，且手术技术学习曲线的影响难以量化；部分结局指标异质性较高，影响其应用价值。因此，仍需更多精心设计的多中心随机对照试验来深入评估研究结果。
五、结论
在严格的手术适应证下，TaTME 治疗直肠癌的安全性不低于 LaTME，且在肿瘤根治效果上更具优势。但这一结论仍需更多大样本、多中心研究进一步验证。
