综述：心力衰竭合并 2 型糖尿病患者中钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）类药物成员的疗效和安全性比较：随机对照试验的系统评价和网状 Meta 分析

这篇综述通过系统评价和网状 Meta 分析，评估了钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）对心力衰竭（HF）合并 2 型糖尿病（T2DM）患者的影响。研究发现 SGLT2i 可降低全因死亡率（ACM）等，其中卡格列净（canagliflozin）获益最大。

　　

研究背景

2 型糖尿病（T2DM）和心力衰竭（HF）这两种病症都很常见，它们不仅会降低患者的生活质量，还可能导致过早死亡。钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）是一类被批准用于治疗 T2DM 的药物，它能通过抑制肾脏中的 SGLT2 蛋白，增加尿糖排泄，使糖化血红蛋白 A1c 降低 0.5% - 1.0% 。同时，SGLT2i 还能凭借利尿作用，减轻心脏前负荷、缓解肺淤血和水肿，进而改善 HF 症状。

2022 年美国心脏协会 / 美国心脏病学会 / 美国心力衰竭学会（AHA/ACC/HFSA）的 HF 指南推荐，对于有症状的慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，无论是否患有 T2DM，都可使用 SGLT2i 来减少心力衰竭住院（HHF）和心血管死亡（CVD）的风险。AHA/ACC/HFSA 指南也对射血分数保留（HFpEF）或轻度降低（HFmrEF）的 HF 患者，给出了使用 SGLT2i 的弱推荐。2024 年美国糖尿病协会（ADA）的护理标准则建议，T2DM 合并 HF、慢性肾病或动脉粥样硬化性心血管疾病高风险的患者使用 SGLT2i。

此前已有多项系统评价（SRs）和 Meta 分析显示 SGLT2i 的使用有积极效果，但这些研究大多针对 HF 患者或 T2DM 患者，并非两者兼具。虽然也有针对 HF 合并 T2DM 患者的研究，但存在方法学上的局限，尤其是未对每个结果进行证据质量（QoE）评估。所以，本研究旨在评估和比较不同 SGLT2i（卡格列净、达格列净、恩格列净、埃格列净、伊格列净、索格列净）之间，以及每种 SGLT2i 与对照组（安慰剂或标准治疗）在 HF 合并 T2DM 患者中的临床结局。

研究方法

本研究遵循 2015 年 PRISMA-NMA 指南进行系统评价和网状 Meta 分析，研究方案已在 PROSPERO 注册（CRD42022366372），且未对已发布的方案进行更改。

在研究选择方面，经过一系列检索流程，最终确定了 17 项独特的随机对照试验（RCTs）。这些试验涉及不同的 SGLT2i 药物，包括卡格列净（2 项试验）、达格列净（6 项试验）、恩格列净（6 项试验）、埃格列净（1 项试验）、伊格列净（1 项试验）、索格列净（1 项试验），对照组则包含安慰剂（13 项试验）和标准治疗（4 项试验）。

主要研究结果

本研究围绕 HF 和 T2DM 患者展开系统评价、配对 Meta 分析（PMA）和网状 Meta 分析（NMA），评估了 4 个主要结局和 18 个次要结局。与对照组相比，SGLT2i 类药物显著降低了 5 个结局指标，分别是全因死亡率（ACM，风险比 HR 0.87，95% 置信区间 CI 0.78 - 0.98，证据质量低）、全因住院（ACH，HR 0.74，95% CI 0.62 - 0.88，证据质量高）、心力衰竭住院（HHF，HR 0.70，95% CI 0.63 - 0.77，证据质量低）、高钾血症（HK）和严重不良事件（SAE）；同时，SGLT2i 类药物也使 3 个指标有所增加，即低血压（hTN）、生殖器感染和估算肾小球滤过率（eGFR）。大多数亚组分析结果与主要的配对 Meta 分析结果一致。

在不同干预措施的比较中，卡格列净在主要结局方面表现最佳，在降低 ACM（p 评分 = 0.86）、CVD（p 评分 = 0.82）和 HHF（p 评分 = 0.88）方面排名最高，其次是达格列净和索格列净。

研究局限性

网状 Meta 分析是基于间接比较得出结论，与直接头对头比较研究相比，证据的确定性较低。而且，对单个 SGLT2i 药物的排名是基于数量有限的 RCTs，例如卡格列净的总体高排名仅来自 2 项 RCTs（n = 1543）。相较于本研究评估的 17 项 RCTs 中的总患者数（n = 65,380），T2DM 和 HF 双重诊断的患者群体相对较小，这在解读研究结果时需要谨慎对待。

研究结论

通过对评估 SGLT2i 在 HF 合并 T2DM 患者中疗效的 RCTs 进行系统评价，发现与安慰剂或标准治疗相比，SGLT2i 能显著降低 ACM、HHF 和 SAE 的发生风险，但同时会显著增加低血压、eGFR 和生殖器感染的发生概率。在各类 SGLT2i 药物中，卡格列净在降低 ACM、CVD 和 HHF 方面，效果优于其他 SGLT2i 药物、安慰剂和标准治疗。未来还需要进一步研究 SGLT2i 选择性治疗方案对长期临床结局的影响，以及在更同质化的患者群体中进行头对头比较研究。