综述：机器人辅助子宫切除术

这篇综述详细介绍了机器人辅助子宫切除术。阐述其在法国的应用现状，对比传统手术优势明显。还说明了手术适应证、禁忌证、具体操作步骤及术后注意事项等，为相关医疗工作提供了全面参考。

　　

引言

2019 年，法国通过各种途径进行了 60159 例因良性和恶性病变的子宫切除术，子宫切除术仍是女性中最常进行的手术，对治疗月经过多的有效率达 100%。遵循法国国家妇产科医生学院的建议，腹腔镜途径（传统或机器人辅助）已成为子宫切除术最常用的方式，占比 43% 。

机器人辅助腹腔镜手术在 2000 年代发展起来，多项研究表明，相较于开腹手术，它能减少术后疼痛、住院时间、并发症、疤痕大小和转为开腹手术的风险。世界范围内，机器人辅助手术数量逐年增加，2019 年增长了 18%，主要体现在妇科手术领域。机器人手术具有 3D 可视化、人体工程学设计优化、主刀医生可控制四个机械臂、低气压手术环境、减少震颤、便于操作难以触及区域、缝合更精确以及可利用荧光识别前哨淋巴结等优势。此外，学习曲线呈指数型，有助于外科医生减少复杂手术和肥胖患者手术时转为开腹手术的风险。

适应证

机器人辅助腹腔镜子宫切除术的主要手术适应证包括：良性病变，主要是在药物治疗失败后，如子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、非典型子宫内膜增生等；部分情况下，还可将子宫次全切除术与通过宫骶韧带固定术治疗脱垂相结合。对于癌前或恶性病变，需根据疾病分期并经多学科会诊确认，如不典型子宫内膜增生、子宫颈原位腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌等 。

禁忌证

机器人辅助腹腔镜手术的禁忌证与一般腹腔镜手术相同。需要注意的是，如果怀疑或确诊为恶性病变，则禁止对手术标本进行碎片化处理。对于患有子宫内膜癌且子宫体积较大的患者，可通过机器人辅助腹腔镜进行子宫切除术，再通过小切口剖腹术取出标本。

手术技术

• 患者体位：手术在全身麻醉下进行。患者体位与传统腹腔镜手术相同，可采用仰卧位双腿分开，双臂放于身体两侧，臀部位于手术台边缘（软组织在手术台外，支撑点在尾骨），或采用特伦德伦伯卧位并使用防滑系统（固定床垫、肩托等）。通常会放置一根永久性导尿管，手术结束患者苏醒前拔除。手术前，外科医生会进行阴道触诊，以检查子宫的活动度和大小，从而调整侧方穿刺器的位置。
• 手术设备：外科医生在手术区域穿着无菌手术服开始手术，直至连接机器人设备。医生站在患者左侧，助手站在右侧。
• 脐部切口：光学穿刺器放置在脐部水平。机器人辅助手术进入腹腔的方式与传统腹腔镜手术相同，可使用帕尔默针、开放式腹腔镜，甚至直接使用穿刺器建立气腹。机器人穿刺器可适配开放式腹腔镜穿刺器。即使子宫体积较大超过脐部，也无需将光学穿刺器放置在脐部上方。
• 穿刺器放置：另外三个穿刺器在连接机器人之前，在局部麻醉（10ml 罗哌卡因，75mg/10ml）和直视下手动放置。以达芬奇系统为例，两个 8mm 的侧方穿刺器分别插入患者左右侧腰部，位于通过脐部的水平线上，腹横肌内侧边界（白色 / 粉色分界线）处。根据子宫体积，这些侧方穿刺器可向上放置，以位于腰卵巢或子宫卵巢蒂上方。因此，侧方穿刺器的位置可以高于光学穿刺器。一个 8mm 的工作穿刺器放置在光学穿刺器和右侧腰部穿刺器之间，可在通过脐部的直线上，或稍高一点的位置。还可在左侧对称位置放置一个辅助穿刺器（非机器人专用），用于吸引 - 冲洗系统或无损伤镊子（可选）。
• 探查：患者取特伦德伦伯卧位，用开窗式腹腔镜镊子推开肠袢后，对盆腔进行探查。
• 机器人对接：机器人机械臂套上专用无菌套。先将机器人与光学穿刺器对接，使目标器官位于视野中心，再与侧方穿刺器对接。对于使用三个机器人工作穿刺器的手术，器械分布如下：右侧腰部穿刺器放置开窗式暴露镊子（通常为 Prograsp）；右侧季肋部穿刺器放置单极剪刀；左侧腰部穿刺器放置开窗式双极镊子；辅助穿刺器（可选）放置吸引 - 冲洗系统或腹腔镜开窗式镊子。对于使用两个机器人工作穿刺器的手术，器械分布为：右侧腰部穿刺器放置单极剪刀；左侧腰部穿刺器放置开窗式双极镊子；辅助穿刺器（可选）放置吸引 - 冲洗系统或腹腔镜开窗式镊子 。当手术团队经验丰富时，放置穿刺器和对接机器人的时间与传统腹腔镜手术相同，不应超过 5 - 10 分钟。放置穿刺器后，腹腔内压力可降至 8 - 10mmHg。
• 子宫操纵器：是否使用子宫操纵器由外科医生决定。虽然该器械在传统腹腔镜手术中有助于移动子宫、暴露子宫蒂和进行阴道切开，但在机器人辅助腹腔镜手术中使用不太常规，因为暴露镊子可牵引子宫并获得满意的暴露效果。如果不使用子宫操纵器，阴道切开可通过可弯曲瓣膜或放置在阴道内的圆头引导进行。
• 全子宫切除术（保留或不保留附件）：机器人辅助腹腔镜全子宫切除术的手术技术与传统腹腔镜手术相同。手术步骤双侧进行，子宫先向右侧再向左侧移动，向后倾用于处理前部结构，向前倾用于处理后部结构，向中间移动用于处理子宫蒂。主要难点在于暴露镊子的使用，需正确放置以避免妨碍其他器械操作。手术步骤如下：用双极镊子和单极剪刀凝固并切断圆韧带，此时暴露镊子以 90° 角伸向患者上方，以符合机器人机械臂的人体工程学；用双极镊子打开阔韧带前叶，此时双极镊子起到无损伤镊子和单极剪刀的作用，暴露镊子位于患者下方，以便上方的剪刀和双极镊子操作；当子宫体积较大时，强烈建议识别输尿管，可通过打开阔韧带前叶并分离盆腔侧腹膜来实现；打开阔韧带后叶，暴露镊子将圆韧带向上向左牵引，使组织绷紧；凝固并切断腰卵巢蒂（不保留附件时）或子宫卵巢蒂（保留附件时），以避开输尿管；继续打开阔韧带后叶直至子宫骶韧带根部；打开膀胱子宫间隙，在子宫操纵器的瓣膜或放置的圆头上分离膀胱子宫，此时子宫稍向后倾并向头侧推开；凝固并切断膀胱与子宫的支柱；凝固并切断子宫蒂和宫颈阴道蒂，双极镊子旋转 360° 可垂直进入蒂部。若子宫体积较大，可先凝固左右两侧的蒂部再切断，也可从子宫蒂起始处逆行分离脐动脉进行凝固切断；用单极剪刀在子宫操纵器瓣膜或放置的圆头上进行环形阴道切开。切开阴道前，需在阴道内放置密封系统（阴道内球囊、硅胶圆盘、无菌手套等），以防止气腹破裂。阴道切开后，牵引镊子抓住宫颈并沿其轴线牵引，使组织绷紧以便进行阴道切开。
• 阴道缝合：阴道缝合可通过机器人辅助腹腔镜用 910 聚乙醇酸（Vicryl 2/0）间断缝合，或用三亚甲基碳酸酯、乙交酯和二氧杂环己酮（V-Loc 2/0）连续缝合，也可经阴道用 910 聚乙醇酸（Vicryl 1/0）缝合。
• 手术标本取出：对于良性或恶性病变且子宫较小的情况，优先经阴道整块取出手术标本。对于恶性病变且子宫较大的情况，禁止碎片化处理，可在阴道缝合后，通过耻骨上、脐周或正中的小切口剖腹术取出标本。对于良性病变且子宫较大的情况，可在保护袋内通过其中一个穿刺孔（通常是脐部穿刺孔，扩大 2 - 3cm）或阴道进行手动碎片化处理。
• 止血检查：取出标本并缝合阴道后检查止血情况。
• 切口关闭：在直视下取出穿刺器。用 910 聚乙醇酸（Vicryl 0）缝合脐部筋膜。皮肤切口的缝合由外科医生决定，可使用 25 聚己内酯（Monocryl 3/0）间断或内翻缝合，或用快速吸收的 910 聚乙醇酸 3/0 缝合。

抗生素治疗

患者在手术期间接受一剂抗生素，术后抗生素治疗并非常规操作。

预防血栓栓塞性疾病

应根据患者的具体特征和所治疗的疾病类型，个体化制定预防静脉血栓的方案。

住院时间

该手术可根据具体情况选择门诊手术或常规住院手术。

并发症

机器人辅助腹腔镜子宫切除术的并发症与传统腹腔镜子宫切除术相似。最常见的并发症是泌尿系统并发症，发生率在 0.8% - 14% 之间。泌尿系统与子宫的解剖关系，尤其是在子宫体积增大或存在其他疾病（炎症或肿瘤）的情况下，导致这些并发症有时难以避免。泌尿系统并发症包括膀胱和输尿管损伤，有时在手术结束时需要插入双 J 管。输尿管可能在手术中直接受损（切断），或因单极剪刀凝固切断子宫动脉或腰卵巢蒂时的热扩散而间接受损。因此，在子宫切除术中，即使是保留附件的手术，识别输尿管并对体积较大的子宫进行输尿管松解术较为常见。

手术时间

机器人辅助腹腔镜根治性子宫切除术的平均手术时间为 190 - 242 分钟，而单纯腹腔镜手术为 213 - 287 分钟（p<0.05）。对于同一外科医生，从第 9 例全子宫切除术开始，控制台操作时间显著缩短（p<0.01）；从第 13 例扩大子宫切除术加盆腔清扫开始，操作时间也显著缩短（p=0.04）。

结论

机器人辅助腹腔镜微创子宫切除术是一种创新且可重复的技术，具有指数级的进步空间，能够完成比传统腹腔镜手术更复杂的子宫切除术。机器人手术可在低气压下进行，暴露良好，凭借镊子 360° 旋转可处理体积较大的子宫，且无需使用子宫操纵器。掌握并遵循本文所述的基本技术，是安全进行机器人辅助腹腔镜子宫切除术并确保手术时间可接受的必要前提。

关键要点：暴露臂可替代子宫操纵器；子宫体积较大时应识别输尿管；良性病变允许进行保护性子宫碎片化处理。