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本文聚焦开放性保留肾单位手术（nephrectomy partial）治疗肾肿瘤。详细介绍手术适应证、术前评估、入路选择、手术步骤、复杂情况处理及术后并发症管理，为肾肿瘤的临床治疗提供全面且实用的指导，助力提升医疗水平。
引言
肾癌发病率呈上升趋势，这得益于医学影像检查技术的进步，使得肾肿瘤能在早期被偶然发现。如今，肾癌占所有癌症的 3%，男性患者是女性的两倍，确诊时的平均年龄为 65 岁。
保留肾单位手术（nephrectomy partial）在局限性透明细胞肾癌的治疗中占据重要地位，是标准治疗方式。尽管微创和机器人辅助手术兴起，但开放性保留肾单位手术的知识仍不可或缺。手术入路的选择取决于患者的具体情况、肿瘤特征以及外科医生的经验。
适应证
保留肾单位手术是目前局限性肾癌的标准治疗方法。大量研究表明，该技术对 T1a 期肿瘤及更大体积的病变都有良好的肿瘤学效果。同时，它能保留肾单位，减轻肿瘤治疗对肾功能的影响，降低心血管疾病和代谢紊乱的风险。不过，小肾肿块生长缓慢、转移潜能低，主动监测也被纳入当前的治疗建议中。
法国泌尿外科协会肿瘤委员会建议，对于小于 2cm 的肾肿瘤优先考虑主动监测，但保守手术治疗仍是可选项，需根据肿瘤特征和患者病史综合判断。大于 2cm 的局限性肾肿瘤，若患者可耐受手术，保留肾单位手术是首选。此外，该手术在孤立肾、家族性肿瘤或肾移植后肿瘤等特殊情况下也有明确的适应证。
术前评估
保留肾单位手术需要全面的术前评估，以此来确定手术适应证、选择手术入路，并预估术中可能遇到的困难。
术前必须进行断层扫描成像检查，胸腹盆腔增强计算机断层扫描（CT）的四期扫描（平扫、动脉期、门静脉期和延迟期）有助于了解肿瘤特征，包括肿瘤大小、位置、与血管和排泄系统的关系，以及是否存在静脉血栓等，同时要排除淋巴结或远处转移。虽然 CT 三维重建不是必需的，但它能更好地显示肾脏解剖结构，尤其是动脉数量和肿瘤血管分布，有利于进行选择性血管阻断。
使用 RENAL 或 PADUA 等形态计量评分系统，可评估肿瘤复杂性，预测阻断时间延长、大量失血和术后并发症的发生风险。此外，建议通过检测肌酐来评估肾功能，同时要严格管控抗血小板或抗凝治疗，对于凝血功能障碍的患者，需请血液科会诊。肾活检并非术前必需检查，但在诊断存疑、特殊情况或复杂肿瘤有全切风险时，建议进行活检。
手术入路选择
开放性保留肾单位手术有两种可能的入路：经腹肋下途径和经腰腹膜后途径。
入路的选择取决于患者的手术史、肿瘤位置以及外科医生的经验。对于有多次腹部手术史和肿瘤位于后方的患者，通常优先选择经腰腹膜后途径，但该途径对主动脉、下腔静脉和肾上极的显露欠佳。经腹肋下途径的优势在于便于显露下腔静脉、主动脉和肾上极，但对于有腹部手术史的患者，进入腹膜后间隙可能存在困难，且手术切口较大，会影响美观。
手术体位
手术体位根据所选入路进行调整：
- 经腹肋下途径：患者仰卧位，双臂交叉。用凝胶垫保护受压部位，使用弹力袜、压缩绷带或加压袖套可降低血栓栓塞风险。留置导尿管以监测术中及术后尿量。外科医生站在手术侧。
- 腹膜后途径：导尿后，患者取 90° 侧卧位，可在胸部下方垫一 rolled 。手术台在腰部弯曲，以扩大髂肋间隙。下肢摆放时，下方的腿弯曲，并用凝胶垫避免两腿间的压迫点；上方的腿伸直，脚下可垫支撑物防止悬空。上肢摆放需谨慎，下方的上肢伸直放在扶手架上，用凝胶垫保护，肩部稍向前以避免臂丛神经受压；上方的上肢放在扶手架上，稍弯曲并外展，肘部保持 90° 弯曲，避免尺神经受压。通过臀部和肩胛骨处的支撑维持体位，并用弹力绷带固定。消毒铺巾后，外科医生站在患者背后。
手术技术
进入肾周间隙
- 经腹途径：皮肤切口通常为肋下切口，在肋缘下两横指处，从近中线处开始，延伸至腋中线。根据显露需要，切口可向对侧延长。用电刀切开皮下组织，依次切开各层肌肉腱膜。先找到腹直肌前筋膜，再切开腹直肌、腹内斜肌和腹横肌。用冷剪刀切开腹膜壁层，避免损伤下方的小肠。接着，将纱布垫在消化器官上，外科医生伸手进入腹腔抬起腹壁，用电刀完成切口。右侧需夹住并切断圆韧带，用可吸收缝线结扎；肝镰状韧带也可电刀切断，减少肝脏牵拉和破裂风险。进入腹腔后进行初步探查，放置自动牵开器，助手提起结肠，在 Toldt 筋膜处分离结肠，暴露腹膜后间隙。右侧分离可暴露十二指肠第二段，进而显露下腔静脉前壁；左侧则可暴露 Gerota 筋膜和主动脉。之后，放置平板牵开器分离保护好的肝脏或脾脏，用带孔牵开器分离结肠和小肠，在切口下方放置腹壁牵开器分离肌肉腱膜层，暴露肾周间隙。
- 腹膜后途径：皮肤切口可在第 11 或 12 肋尖上方，向前延伸至脐部。在第 11 肋上切开便于暴露肾蒂，但增加了胸膜破裂的风险。用电刀沿肋骨外缘切开皮下组织，直至切开背阔肌。在肋骨上缘进行解剖，保护下方的血管神经束。暴露肋尖后，依次暴露腹前外侧壁肌肉，将食指从肋尖后方穿过肌肉层推开腹膜，用电刀在手指引导下切开肌肉。分离肋骨的肋间肌附着点，用自动牵开器撑开。若在第 11 肋切开，需注意避免损伤胸膜反折处。极少数情况下，可能需要切除肋骨，小心分离肋骨内缘，避免损伤胸膜，用骨剪切除肋骨。最后，在肾周间隙后部切开 Zuckerkandl 筋膜，暴露肾周脂肪。
控制肾蒂和暴露肿瘤
- 经腹途径：解剖沿着下腔静脉右侧向上进行，左侧则沿着生殖静脉找到肾静脉。将肾静脉和肾动脉分别游离，肾静脉逐步游离后，用直角分离器穿过并放置血管吊带，便于暴露和移动。左侧要注意肾静脉下缘的生殖静脉、上缘的左肾上腺静脉和后方的半奇静脉属支，一般无需结扎这些静脉，但某些情况下结扎可方便血管结构的暴露。按照同样的方法控制肾动脉主干，可使用不同颜色的吊带以便快速识别血管。若存在多条肾动脉，建议全部识别并放置吊带。
- 腹膜后途径：解剖沿着腰大肌向上进行，该途径的优势是先找到肾动脉，且对肾门的解剖较少。
肿瘤暴露
在单纯肾切除术的平面进行解剖，将肾脏从周围脂肪中游离出来，直接接触肾实质。用电刀或双极电凝在远离肾蒂处切开肾周脂肪，暴露肾包膜。切口垂直延长，便于后续缝合。助手用带齿镊提起肾周脂肪，在肾包膜平面游离肾脏。虽然在肿瘤切除前完全游离肾脏并非必要，但在手术初期或处理复杂、后方肿瘤时建议进行。确定肿瘤边界，用电刀标记，确保保留数毫米的安全切缘。
血管阻断
血管阻断有两个目的：减少出血和改善视野，避免出血影响肿瘤切除。血管阻断方法有多种，包括阻断肾动脉主干、节段性分支、完全阻断肾蒂和实质内阻断。选择何种阻断方式取决于肿瘤特征和血管解剖结构。选择性或实质内阻断可减少正常肾组织的热缺血时间，对肾功能的保护更好，尤其适用于术前有慢性肾功能不全的患者，因为他们对热缺血更为敏感。但对于动脉粥样硬化的患者，选择性阻断可能因内膜破裂导致血栓形成，此时需选择其他阻断方式。也可进行无阻断的肿瘤切除术，该方法可避免肾脏热缺血，但出血风险较高，一般由经验丰富的外科医生用于处理外生性肿瘤。血管阻断可使用各种类型的夹子，阻断肾动脉主干或选择性阻断时，有时会使用 “bulldog” 夹；完全阻断肾蒂时，常用 Satinsky 或 Cooley 血管夹；实质内阻断可使用实质夹或主动脉夹。
肿瘤切除
沿着预先标记的边界，用手术刀或剪刀切开肾包膜。用 Metzenbaum 冷剪刀或双极电凝逐步深入切除肿瘤，开始时切口呈发散状，以保证安全切缘。遇到血管时，用钛夹夹闭止血。到达肿瘤底部后，从深部向表面继续切除，最后切断肾包膜。在此过程中，不使用热融合器械和电刀，以免影响肿瘤边界的判断和病理检查。助手在这一阶段作用重要，需用吸引器持续吸引，保持手术视野清晰，同时轻柔持续地按压正常肾实质边缘，暴露切除创面，还可通过轻柔牵拉肿瘤或肿瘤周围脂肪来辅助暴露。肿瘤切除后，外科医生检查切除是否完整，评估是否需要再次切除。术中病理检查并非常规操作，但在存在疑问、可能需要再次切除时可进行，不过会延长手术时间，增加阻断时长。
止血和肾缝合
对切除创面进行初步探查，检查是否有排泄系统开口或血管开放。若发现排泄系统开口，可用 4/0 单丝可吸收缝线进行选择性缝合，以降低尿瘘风险，可通过用血管吊带悬吊输尿管后穿刺注射蓝色染料或用细针穿刺肾盏来检查。暴露的血管也可用 4/0 单丝不可吸收缝线进行选择性缝扎。用单丝缝线进行实质缝合以确保创面止血，缝线尾端用两个 Hem - o - lock 夹固定。在肿瘤切除创面一端经包膜进针，Hem - o - lock 夹固定缝线于包膜上，然后仅在实质内穿过，从一侧到另一侧，分两步进针可减少正常肾实质的张力和撕裂风险。最后再次经包膜出针，用两个 Hem - o - lock 夹固定。根据切除创面大小，可能需要连续缝合多针。缝合完成后，拉紧缝线逐步收紧肾缝合处，Hem - o - lock 夹支撑在包膜上维持张力。血管阻断在这一阶段结束时解除，记录阻断时间并写入手术报告。肾包膜缝合并非必需，部分外科医生仅进行连续实质缝合。若需要，可在肿瘤切除创面应用 Floseal 或 Tachosil 等止血剂辅助止血。肾包膜缝合有两种技术：一是用 0 UR - 4 单丝可吸收缝线进行 U 形缝合，将折叠的非纤维性可吸收纱布垫放在包膜上，避免缝线切割包膜；二是连续包膜缝合，使用类似连续实质缝合的单丝可吸收缝线，在缝线尾端放置 Hem - o - lock 夹固定于包膜，连续缝合肿瘤切除创面的包膜边缘，每次进针时放置 Hem - o - lock 夹可降低包膜撕裂风险。
关闭切口
检查手术切面和肾蒂的止血情况，移除血管吊带。确认肾脏位置合适，无血管扭曲。在肿瘤切除部位放置引流管进行引流，用 3/0 编织可吸收缝线连续缝合肾周脂肪覆盖引流管。经腹肋下途径关闭切口时，肌肉腱膜分三层用慢吸收缝线缝合；若皮下组织较厚，用 4/0 编织缝线连续缝合拉近皮肤边缘；皮肤用快速吸收缝线连续皮内缝合或用皮肤钉缝合。经腰切口关闭时，用 2 号编织可吸收缝线分别在前方缝合腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，后方缝合背阔肌，用 Kelly 钳夹住缝线，患者完全平卧以减小髂肋角和肌肉张力，最后打结关闭肌肉腱膜层。皮下组织和皮肤的关闭方法与经腹肋下途径相同。
复杂情况处理
内生性肿瘤
内生性肿瘤的手术治疗颇具挑战，但保留肾单位手术在局部控制方面效果良好。术中常通过超声确定肿瘤边界，术前 CT 三维重建有助于外科医生了解肿瘤解剖结构。
体积大或复杂的肿瘤
体积大且复杂的肿瘤面临热缺血时间延长的问题，术前需仔细分析 CT 并可能使用肾计量评分系统进行预估。热缺血时间小于 20 - 30 分钟对术后肾功能影响较小，若预计阻断时间超过 25 分钟，可考虑采用低温缺血。将无菌冰块捣碎，围绕在肾脏周围，数分钟内可将肾脏温度降至 15 - 20°C，切除肿瘤前移除肿瘤部位的冰块以暴露手术视野。然后进行肾蒂阻断和肿瘤切除，血管阻断解除后完全移除冰块。该技术可使阻断时间延长至 35 分钟，同时保证较好的肾功能保留。极少情况下会采用离体手术加自体移植，该方法仅适用于非常复杂的肿瘤，且需由专业团队操作。
肾移植后肿瘤
肾移植后肿瘤常因频繁的超声监测而在早期被诊断。虽然相关病例系列较少，但肾移植后的保留肾单位手术在肿瘤学和功能方面都有不错的效果。该手术较为复杂，需由经验丰富的团队进行。可阻断肾动脉主干，由于肾蒂暴露可能困难，部分中心采用结合血管内暂时放置动脉闭塞球囊的技术。
术后处理及并发症管理
术后管理
术后需密切监测生命体征和引流情况，及时发现早期并发症。建议定期检测血红蛋白和肌酐，评估肾功能。控制高血压以降低继发性出血风险，若患者血压高，建议使用降压药。术后第 1 天拔除导尿管。通过使用弹力袜或压缩绷带、早期活动和预防性抗凝（术后 6 小时开始，持续 4 周）来预防血栓栓塞风险。
常见并发症处理
文献报道，开放性保留肾单位手术后总体并发症发生率可达 28%。肿瘤大小和复杂性增加围手术期及术后并发症风险，但标准化手术技术和医生经验可降低这一风险。早期发现并妥善处理并发症，可保证患者良好预后。
- 术中并发症：主要包括邻近器官损伤和出血并发症。邻近器官损伤较为罕见，手术结束时需仔细检查，可能出现消化器官损伤、右侧肝脏损伤、左侧脾脏或胰腺损伤等。若采用腹膜后入路，需常规检查是否有胸膜破裂，其发生率为 5.1 - 11.5%，可通过向手术区域注入无菌生理盐水，让麻醉团队进行呼吸募集操作，观察是否有气泡来判断。若发现胸膜破裂，术中用 3/0 编织可吸收缝线间断或连续缝合，为避免损伤肺脏，可请麻醉团队暂停呼吸，在用力吸气后打结，确保肺膨胀并排出气胸。是否放置胸腔引流管需根据术中情况决定，术后在苏醒室需进行胸部 X 线检查。术中出血并发症可能与肾门、主动脉或下腔静脉血管损伤有关，可能需要用单丝不可吸收缝线进行血管缝合；也可能因肾实质缝合不当引起，此时需仔细检查手术切面，用 4/0 单丝不可吸收缝线进行选择性止血。若为静脉出血，可使用 Tachosil 类止血剂或 Floseal 类止血黏合剂辅助止血。应避免反复阻断和松开血管，以免引起缺血 - 再灌注损伤。虽然灾难性出血很少见，但严重时可能需要进行全肾切除术。此外，对于下极肿瘤，还需检查是否有输尿管损伤，为降低风险，可游离输尿管并放置血管吊带便于识别。
- 术后并发症
- 出血并发症：包括早期活动性出血和晚期隐匿性出血。若引流管有血液流出，且可能伴有血流动力学改变，应怀疑早期出血，需紧急进行 CT 血管造影检查，确定出血部位并进行栓塞治疗。若出现腰部疼痛和实验室检查血红蛋白降低，应怀疑慢性出血伴血肿形成，CT 血管造影可排除活动性出血，治疗以对症处理和必要时输血为主。
- 动静脉假性动脉瘤：是一种罕见的晚期出血并发症，发生在术后前 2 周。主要因肾动脉节段分支血管壁受创伤引起，常表现为血尿（可能较严重）和心动过速。通过紧急 CT 血管造影确诊，在介入放射科进行选择性栓塞治疗，成功率高且能较好地保留肾功能。
- 尿瘘：尿瘘是由于肿瘤切除时肾盂腔开放或缺血性实质缝合导致的坏死引起，发生率为 1.4 - 17.4%。预防该并发症的关键在于术中仔细检查并缝合排泄系统损伤，必要时可进行蓝色染料试验。术前 CT 可通过分析肿瘤与集合系统的关系和接触面积，预估排泄系统开口情况。若引流液较多，应怀疑尿瘘，检测引流液肌酐浓度可确诊。拔除引流管一段时间后，若出现腰部疼痛也应怀疑尿瘘，若伴有发热，可能是感染性尿囊肿。延迟期尿路 CT 可确诊，症状明显的患者可考虑放置输尿管支架。
- 肾功能不全：术后肾功能不全可能由肾单位减少和血管阻断导致的急性肾小管坏死引起。为缩短热缺血时间，建议在完成连续实质缝合后尽早解除血管阻断。术后早期出现的急性肾功能不全多与热缺血有关，通常是暂时可逆的。若术后肾功能明显异常，可进行肾脏超声检查，排查梗阻原因或与血管阻断相关的肾动脉夹层。
结论
保留肾单位手术是局限性肾肿瘤的标准治疗方法。开放性手术在肾肿瘤治疗中仍占有一席之地，在肿瘤学和功能学结果方面并不逊于腹腔镜手术。合理选择手术适应证和入路，遵循标准化手术流程，可确保良好的肿瘤学效果，降低围手术期和术后并发症发生率。密切的临床和实验室监测有助于早期发现和处理可能出现的并发症。
