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这篇综述全面介绍了乳房重建（Mammary Reconstruction）技术。涵盖多种手术方式，如假体（Prosthesis）、扩张器、皮瓣及脂肪移植等技术的原理、适应证、优缺点等内容。为医生提供手术选择参考，帮助患者做出更合适的治疗决策。
乳房重建技术概述
乳房重建旨在恢复乳房切除术后失去的体积，可分为即刻重建和延迟重建。随着整形外科和重建外科的发展，乳房重建技术日益丰富，包括假体植入、组织扩张、脂肪移植和皮瓣转移等技术，为患者提供了多种选择。
乳房重建的适应证
- 延迟重建的适应证：主要基于病史和体格检查确定。如乳房区域组织的质量和数量、对侧乳房的形态、患者体型、血管状况以及患者的期望等因素，均会影响手术方式的选择。例如，若乳房区域组织质量好、数量充足，且对侧乳房呈圆形，患者希望手术简单且无供区损伤，可选择假体重建；若组织质量差，则可能需要皮瓣重建。
- 即刻重建的适应证：近年来，即刻重建的适应证逐渐扩大。适用于一些早期乳腺癌患者，如原位癌、多灶性癌，以及携带 BRCA1/2 突变进行预防性乳房切除的患者等。但需在多学科会诊（RCP）中讨论决定，且不能影响整体治疗。
各类乳房重建技术
- 假体重建
- 简单假体重建：是常用的乳房重建方法，通过在乳房区域植入材料来恢复体积。适用于乳房区域组织质量和数量充足、对侧乳房呈圆形的患者。目前法国禁止使用有纹理或聚氨酯涂层的乳房植入物，现有的植入物为圆形、光滑或微纹理的，可填充生理盐水或硅凝胶。
- 其他相关技术：包括胸大肌后假体植入联合腹部推进皮瓣技术、全肌肉囊袋技术、脱细胞真皮基质技术等。这些技术各有优缺点，如全肌肉囊袋技术覆盖可靠但形态不够自然，脱细胞真皮基质可增强假体稳定性、改善乳房形态，但目前在法国未被社保覆盖。
- 扩张器重建：通过可膨胀的假体逐渐扩张乳房区域组织，以更好地适应最终的假体植入，获得更自然的效果。适用于乳房区域组织数量和质量 “有点有限” 的患者，尤其是有放疗史的患者。该技术需要多次手术和扩张操作，存在包膜挛缩、假体暴露等并发症。
- 背阔肌带蒂皮瓣重建
- 背阔肌肌皮瓣联合假体重建：背阔肌是人体最大的肌肉之一，其血供丰富，可作为皮瓣来源。该技术通过背阔肌肌皮瓣覆盖假体，提供良好的覆盖效果，假体则提供体积。适用于乳房区域组织受损严重，且患者对手术可靠性有较高要求的情况。
- 自体背阔肌肌皮脂肪瓣重建：当背部有足够的组织时，该皮瓣可单独重建乳房体积。手术中需广泛动员背部组织，包括皮肤、脂肪和肌肉，以达到理想的重建效果。
- MSLD 皮瓣和 TDAP 皮瓣重建：MSLD 皮瓣基于胸背血管，保留了背阔肌的功能，减少了相关并发症；TDAP 皮瓣则以胸背动脉穿支为基础，也能在一定程度上保留背阔肌功能，但该技术操作难度较大，解剖变异可能增加手术复杂性。
- 腹部来源的重建
- TRAM 皮瓣重建：即腹直肌肌皮瓣重建，该皮瓣通过旋转腹直肌，利用脐下的皮肤和脂肪组织重建乳房。适用于乳房区域组织受损严重、有脐下多余皮肤脂肪且血管条件良好的患者，但会牺牲部分腹直肌功能，存在一定的腹壁薄弱风险。
- DIEP 皮瓣重建：基于腹壁下深动脉穿支的皮瓣重建技术，最大限度地保留了腹直肌的连续性和功能。适用于年轻、运动活跃、不吸烟且有下腹部多余组织的患者，可实现自体、永久性的乳房重建，但存在显微外科血栓形成和皮瓣完全坏死的风险。
- SIEA 皮瓣重建：是 DIEP 皮瓣的变体，由腹壁浅动脉供血，完全保留了腹部肌肉壁。然而，其血管解剖变异较大，仅适用于部分患者，需在术前通过血管造影等检查评估血管情况。
- 骨盆带来源的重建
- 股薄肌横行皮瓣（TUG flap）重建：利用大腿内侧的股薄肌及其周围组织进行乳房重建，血管化来自股薄肌的主要血管和多个肌皮穿支。适用于身材修长、无腹部多余皮肤脂肪且希望进行自体乳房重建的患者，术后功能影响小，瘢痕隐蔽，但重建体积有限。
- PAP 皮瓣重建：是一种基于股深动脉穿支的筋膜皮瓣，适用于腹部松弛无法移位肚脐或希望无假体、无腹部瘢痕进行自体乳房重建的患者。该技术也存在显微外科相关风险，不过其供区功能影响小，瘢痕相对隐蔽。
- 臀区皮瓣重建：包括臀大肌上、下肌皮瓣和基于臀上、下动脉穿支的皮瓣等技术，但目前法国卫生高级管理局（HAS）不推荐这些技术用于乳房重建。
- 脂肪移植和乳房重建：脂肪移植可单独或与其他乳房重建方式联合使用，通过从身体其他部位提取脂肪，经过处理后注射到乳房，改善乳房的体积、形状、投影、质地和轮廓。适用于多种情况，如改善皮瓣重建后的效果、为放疗后的乳房提供更好的组织条件等，但可能出现脂肪坏死、钙化等并发症，且通常需要多次手术才能达到理想效果。
乳房重建的意义与挑战
乳房重建技术的多样性使医生能够根据患者的具体情况和期望选择合适的手术方式。虽然乳房重建主要是为了提高患者的生活质量，没有直接的功能目的，但它对于患者的心理和身体恢复具有重要意义。然而，各种重建技术都有其复杂性和潜在风险，需要医生具备精湛的技术，同时充分考虑患者的心理因素，以实现患者的最终满意。
