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本文是关于肾上腺皮质癌（ACC）诊断与管理的多学科共识。详细阐述了 ACC 的诊断方法、治疗手段（手术、药物、放化疗等），分析了其预后与随访要点，还探讨了特殊情况的处理，为临床治疗提供了全面指导。
肾上腺皮质癌概述
肾上腺皮质癌（ACC）是一种罕见的内分泌恶性肿瘤，年发病率为 0.7 - 2 例 / 百万。多数肾上腺肿瘤为良性腺瘤，而 ACC 患者 5 年生存率仅约 35%，转移性阶段更是低于 15%。手术切除是唯一的治愈方法，目前针对不可切除或转移性 ACC 的治疗手段疗效有限，急需新的治疗方法或药物组合。
诊断方法
- 影像学评估：CT 是肾上腺肿块的一线成像方式，ACC 在 CT 上常表现为大的（＞4cm）、不规则、异质性肿块，脂质含量低，Hounsfield 单位（HU）值高。增强 CT 有助于评估血管情况和区分良恶性。MRI 可作为补充或替代手段，在评估静脉侵犯和组织特征方面有优势。
- 激素和基因评估：除标准激素评估外，怀疑 ACC 时需测量性激素和类固醇生成前体。对于成年 ACC 患者，应进行临床基因评估以确定是否存在遗传易感性综合征，常见相关综合征有 Li Fraumeni（LFS）和 Lynch 综合征等。
- 功能成像评估：18F - 氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（[18F] FDG PET/CT）可区分肾上腺良恶性病变，其肾上腺 - 肝脏 SUVmax 比值＞1.5 对恶性肿瘤的诊断敏感性达 100%，特异性为 87%。新兴的诊断治疗剂如成纤维细胞激活蛋白抑制剂（FAPI）和 C - X - C 基序趋化因子受体 4（CXCR4）导向的放射性示踪剂，有望推进精准医学在 ACC 中的应用。
病理和分子预后标志物
ACC 的组织病理学诊断存在一定困难，改良 Weiss 评分系统是常用的诊断工具，儿科 ACC 则有 Wieneke 评分系统。免疫组化对确诊 ACC 和排除非肾上腺皮质起源至关重要，关键标志物包括 SF1、突触素、黑色素 A 和抑制素 α 等。此外，ACC 常出现分子改变，如胰岛素样生长因子 2（IGF2）过表达、p53 突变或缺失以及 β - 连环蛋白（β - catenin）积累等。
治疗手段
- 手术治疗：完整手术切除是局限性 ACC 患者的唯一治愈方法，目标是实现 R0 切除。对于局限性 ACC（ENSAT 分期 I - III 期），开放肾上腺切除术是金标准，但对于＜6cm 且无局部侵犯证据的肿瘤，经验丰富的医生可采用腹腔镜肾上腺切除术。对于复发或晚期 ACC，手术治疗需根据具体情况选择，完全切除原发灶和转移灶可改善预后。
- 米托坦及其他类固醇生成抑制剂：米托坦（o,p′ - DDD）在 ACC 治疗中具有重要作用，可用于高危患者的辅助治疗、转移性疾病的系统治疗以及控制激素分泌。使用时需注意剂量、监测血浆水平和管理不良反应。其他类固醇生成抑制剂如美替拉酮、奥西洛司他、酮康唑和依托咪酯等，可用于管理皮质醇增多症。
- 局部区域治疗：对于不可切除或转移性疾病，局部区域治疗（LRT）是推荐的治疗方法，包括经皮热消融（PTA）、单纯经动脉栓塞（TAE）、经动脉化疗栓塞（TACE）、选择性内放射治疗（SIRT）和放疗等。放疗在 ACC 辅助治疗中的作用仍有争议，但可能对高复发风险患者有益。
- 化疗：目前尚无临床试验证据支持成人 ACC 的辅助化疗，但相关研究正在进行中。对于晚期疾病，依托泊苷、阿霉素和顺铂联合米托坦（EDP - M）是标准的一线治疗方案，但化疗的益处通常是短暂的。
- 免疫治疗和免疫联合治疗：免疫检查点抑制剂（ICIs）作为晚期 ACC 的二线或后续治疗，临床获益仍不理想。联合治疗方案正在研究中，如 ICIs 与靶向治疗的联合，但目前疗效有限，需要探索预测因素以优化患者选择。
- 靶向治疗和未来展望：针对 ACC 发病机制的关键通路的靶向治疗正在开发中，但目前效果有限。如 IGF 通路相关药物临床试验效果不佳，mTOR 抑制、PPAR - γ 抑制等虽有潜在治疗价值，但仍需进一步研究。此外，抑制 Wnt/β - catenin 通路、p53/Rb 通路以及 DLK1 等也被认为是未来潜在的治疗靶点。
预后和随访
ACC 的预后通常较差且异质性高，TNM - ENSAT 分期系统和 GRAS 标准是常用的预后分类方法，S - GRAS 评分在预测复发和生存方面有较高准确性。由于 ACC 复发率高，术后需进行严格的随访，包括临床评估、影像学检查和激素监测等，ENSAT 建议在术后前 3 - 5 年进行定期成像检查。
特殊情况
- 妊娠与 ACC：妊娠期间的 ACC 管理具有挑战性，肿瘤多为激素分泌型且分期较晚，对母婴风险高。确诊后建议尽快手术切除肿瘤，根据孕周和病情考虑终止妊娠。米托坦在孕期禁用，产后需积极治疗，且患者需有效避孕。
- 激素分泌型 ACC：ACC 可导致肾上腺激素过度分泌，引起多种临床症状。管理激素过多需多学科协作，根据具体情况选择合适的药物治疗，如米托坦、酶抑制剂或受体拮抗剂等，同时要注意预防并发症和监测不良反应。
结论
ACC 是一种预后较差的罕见内分泌恶性肿瘤，手术是唯一可能治愈的方法。目前针对不可切除或转移性 ACC 的治疗效果有限，新兴疗法虽有进展但仍需进一步研究。多学科团队协作对于改善 ACC 患者的治疗效果和护理至关重要。
