RET 基因：关键的内分泌癌基因
RET（rearranged during transfection）基因于 1985 年被发现，是一种能使 NIH3T3 细胞发生转化的癌基因。它编码跨膜受体 RET，对细胞的迁移、增殖、存活和分化起着调节作用，在肾脏、肠道神经系统及其他神经内分泌通路的发育中也至关重要。
RET 基因位于 10q11.2，含有 20 个外显子，可编码具有信号肽、四个钙粘蛋白样结构域、一个富含半胱氨酸结构域的跨膜受体，其胞内结构域包含酪氨酸激酶结构域 。RET 蛋白主要有 RET9 和 RET51 两种可变剪接异构体。
RET 基因的异常调节，包括功能缺失（LoF）或功能获得（GoF），会引发多种常染色体显性遗传病。LoF 致病性胚系变异可导致先天性巨结肠（Hirschsprung disease）或肾脏畸形；GoF 致病性胚系变异则会引发 MEN2，其典型特征是 MTC。在 MEN2 相关变异中，大多集中在 8、10、11 和 13 - 16 号外显子，且多为单核苷酸变异，也存在缺失、重复、插入等情况。体细胞变异方面，约一半的散发性 MTC 存在 RET GoF 致病性变异，RET 染色体易位或基因融合是多种实体瘤的致癌驱动因素，如 10 - 20% 的乳头状甲状腺癌（PTC）和 1 - 2% 的非小细胞肺癌（NSCLC）。这些体细胞或胚系的 RET 改变可作为药物靶点，为个性化癌症治疗提供可能。
与 RET 基因致病性胚系变异相关的临床疾病
MTC 起源于甲状腺滤泡旁 C 细胞，是一种罕见的甲状腺癌，约占甲状腺癌的 2 - 3%。在英国，2021 年有 107 例报告病例。其中 75% 为散发性，25% 与 MEN2 相关，由 RET 基因胚系变异引起。
MEN2 有两种主要类型。MEN2A 占 MEN2 病例的 95%，其特征为 MTC，同时伴有嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进的风险差异。MTC 通常是首发肿瘤，但 30% 的病例中嗜铬细胞瘤先出现，甲状旁腺功能亢进较少见。部分 MEN2A 病例还会伴有先天性巨结肠（特定密码子变异时）或皮肤苔藓样淀粉样变。MEN2B 占 MEN2 病例的 5%，由致病性变异 M918T 或极少情况下的 A883F 引起，患者会出现早发、侵袭性的 MTC，50% 会发展为嗜铬细胞瘤，但无甲状旁腺功能亢进，还伴有肠道神经节细胞瘤、马凡样体型、口唇和舌部粘膜神经瘤、角膜神经增厚等非内分泌特征 。
美国甲状腺协会（ATA）根据 MTC 的发病年龄和侵袭性，将 RET 变异分为高、中、低三个风险等级。M918T 代表最高风险类别，发病最早；C634X 或 A883F 为高风险；其他 MEN2A 变异多为中等风险。此外，约 7% 看似散发性的孤立性 MTC 存在 MEN2A 的 RET 致病性胚系变异，而约 55% 的散发性 MTC 存在体细胞 RET 变异。
先天性巨结肠的特征是远端结肠和直肠的肌间和粘膜下神经丛先天性缺失。孤立性先天性巨结肠常由 RET 基因 LoF 变异引起，也可与其他遗传综合征同时出现，如在 MEN2A 中，特定密码子（609、611、618 和 620）的致病性变异可导致两者共分离。
LoF 的 RET 变异在先天性肾脏和尿路缺失（CAKUT）病例中也有发现，部分患者同时患有 CAKUT 和先天性巨结肠。
RET（MEN2）胚系变异的检测方法
对于怀疑携带遗传性 RET 致病性变异的患者，建议进行 RET 基因检测，这有助于 MEN2 的医疗管理、靶向治疗及确定家族风险。在 MEN2 家族中，早期甲状腺切除术（在 MTC 发生前）可降低 MTC 死亡率。
检测前需对患者进行评估，包括个人和家族病史、临床表型分析，以及收集生化、组织学、影像学和先前的个人或家族基因组检测结果，以确定检测资格和策略。符合以下情况的患者适合进行 RET 胚系检测：确诊 MTC（任何年龄）；有≥2 种 MEN2 相关内分泌异常（任何年龄）；有≥1 种 MEN2 相关内分泌异常且一级亲属也有相关异常；患有先天性巨结肠；近亲中已确定存在 RET 致病性胚系变异；体细胞检测中发现潜在的 RET 致病性胚系变异。检测前需获得患者的知情同意，告知检测的益处、局限性、结果对患者及其家庭的影响等信息。
对于患有 MTC、MEN2 或先天性巨结肠的患者，通常建议进行 RET 基因检测。在其他情况下，如嗜铬细胞瘤（＜60 岁）、双侧嗜铬细胞瘤或甲状旁腺功能亢进（＜50 岁），英国会采用包含 RET 基因的内分泌基因下一代测序（NGS）多基因面板检测，这种方法更高效且具成本效益。不同临床表型检测 RET 变异的概率不同，如 MTC 患者检测到胚系 RET 致病性变异的概率为 25%，而孤立性先天性巨结肠散发病例的检测概率最高可达 20%。检测方法和所选基因会因医疗环境而异，临床医生需确认当地的检测规定。
检测出的变异会依据美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）和临床基因组科学协会的指南进行分类，对于 MEN2 相关的 RET 变异，还有修改后的 ACMG 指南可供参考。变异分为五类：5 类为致病性；4 类为可能致病性；3 类为意义未明变异（VUS）；2 类为可能良性；1 类为良性 。检测结果会以标准化格式报告，目前通常只报告致病性或可能致病性变异。对于 VUS 的报告，各实验室做法不一，英国较为谨慎，仅在有高水平支持证据且可能重新分类为（可能）致病性时才考虑报告。
检测结果可能有以下几种情况：确认遗传诊断，即检测到与患者病情相符的 RET 致病性或可能致病性变异；偶然发现，检测到与检测原因无关的致病性或可能致病性 RET 变异；发现 VUS；未发现显著异常。
临床结果：如何根据检测结果采取行动
对于所有检测结果，都应与患者进行充分沟通。
若检测结果确诊为遗传诊断，即存在致病性或可能致病性变异，建议将患者转诊至临床遗传学部门，以帮助患者及其家人应对新信息。对于无症状的 MEN2 患者，会根据 ATA 指南对其基因型进行风险分层，以确定甲状腺切除术的时机，以及对嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进的监测计划 。然而，对于通过偶然发现或人群筛查确定的具有中等风险 MTC 变异的 MEN2 病例，风险管理可能需要调整，因为其疾病自然史尚不完全清楚，MTC 的外显率可能降低，例如对于最常见的中等风险变异 RET V804M，预防性甲状腺切除术的适宜性尚不明确。
VUS 需要谨慎处理。实验室报告中会详细说明可提供更多证据以促进变异重新分类的调查方法，如对患者及其家人的进一步检查或额外的实验室研究，临床遗传学部门可协助这一过程。但变异并非总能重新分类，临床管理（包括对未受影响家庭成员的级联检测）不应基于 VUS 进行，因为变异最终可能被证明是良性的。实验室通常不会系统地回顾先前分类的变异，变异重新解释通常是被动的。临床医生可考虑在 3 - 5 年后要求实验室重新评估变异，若有新信息出现则可提前评估。若变异重新分类为更高等级，结果会在全国实验室间通报，重新发布的报告将传达给临床医生，以便对相关患者按照 MEN2 进行管理。
对于一级亲属，应提供变异特异性基因检测，以确定其遗传风险。若未检测到 RET 变异，可告知其患 MEN2 的风险较低，但仍存在患 MTC 的一般人群风险。
对于携带 RET 疾病遗传风险的夫妇，可选择的生殖方式包括收养、配子捐赠、不生育，以及非侵入性和侵入性检测。植入前基因诊断利用体外受精（IVF）技术筛选胚胎是否患有 MEN2A、MEN2B 或先天性巨结肠，仅将未受影响的胚胎移植到母亲体内，符合特定标准的夫妇可获得 NHS 资助，也可自费进行。非侵入性产前诊断（NIPD）适用于父亲携带 RET 变异的夫妇，通过检测母亲血液中游离胎儿 DNA 来检测父源 RET 变异，最早可在怀孕 9 周进行。侵入性产前诊断则是在怀孕 11.5 周通过绒毛膜绒毛取样或 15 - 18 周通过羊膜穿刺术获取样本进行检测。夫妇也可选择自然受孕，然后对孩子进行检测（包括脐带血检测）以了解其 RET 状态。
对儿童进行 RET 致病性变异的预测性检测是合适的，因为被诊断为 MEN2 的儿童，根据 ATA 风险等级，最高风险类别建议在 1 岁前、高风险类别在 5 岁前进行预防性甲状腺切除术。中等风险家庭中 MTC 的发病年龄存在差异，影响外显率的因素尚未完全明确。有报告显示 V804M 变异的儿童在 5 岁后可能出现晚期 MTC，但如果降钙素保持正常，甲状腺切除术可推迟至 5 岁以后。
新的基因组检测计划：人群筛查
全球正在试点基因组新生儿筛查（gNBS），以检测和预防更多可治疗的早期疾病。一些研究将 RET 基因列为目标基因，如 Early Check 仅报告 MEN2B 病例，因为超过 90% 的 MEN2B 病例为新发突变，且患 MTC 风险极高，常发生于婴儿期，可通过测量降钙素作为 MTC 发展的标志物，在早期甲状腺切除术之前进行疾病确认 。然而，许多 gNBS 计划，包括英国新生儿基因组计划，因在人群层面确定 MTC/MEN2 外显率存在不确定性，未将 RET 基因纳入目标基因列表。gNBS 计划会不断审查和更新目标基因列表，随着证据的积累，RET 基因特定变异的纳入情况可能会发生变化。
RET 改变的癌症
在散发性 MTC 中，约 55% 可检测到体细胞 RET 点突变、小缺失和（或）插入，其中 M918T 是最常见的致癌驱动因素。携带体细胞 RET 变异的患者，其 MTC 更为严重，发生淋巴结和远处转移的风险高于 RET 野生型患者。
在散发性嗜铬细胞瘤（肾上腺内副神经节瘤）中，约 7% 可检测到体细胞 RET 点突变。
RET 基因可与多种其他基因融合，形成体细胞获得性致癌融合蛋白。已报告超过 61 种不同的 RET 融合基因，通常与其他致癌驱动因素相互排斥。RET 染色体断裂点常见于 7、10 或 11 号内含子，融合蛋白保留了细胞内激酶域，伴侣基因提供蛋白二聚化结构域，通过多种机制持续激活 RET 信号传导 。在实体瘤中，最常见的 RET 融合基因因肿瘤类型而异，如在 PTC 中，RET 融合基因发生率为 10 - 20%，最常见的融合伴侣是 CCDC6 或 NCOA4（＞90%） ；在 NSCLC 中，RET 融合基因发生率为 1 - 2%，最常见的融合伴侣是 KIF5B。
在 PTC 中，RET 融合与更具侵袭性的肿瘤行为相关，局部淋巴结和远处转移率较高，且在儿童 PTC 中更为常见，尤其是有辐射暴露史的儿童。在其他类型的甲状腺癌，如滤泡性、低分化、许特尔细胞或未分化甲状腺癌中，RET 融合也偶有发生。对于晚期放射性碘难治性甲状腺癌患者，检测到 RET 融合是确定其是否符合靶向治疗和临床试验资格的关键。
RET 融合在多种实体瘤中以低频率（0.05 - 1%）被检测到。
癌症中的体细胞检测
在进行肿瘤检测前，应与患者充分沟通，因为基因组检测结果可能会改变临床治疗方案（如个性化癌症治疗）。进行广泛的基因组检测时，需获取患者的知情同意，因为可能会检测到潜在的致病性胚系变异。
英国国家基因组检测目录（NGTD）列出了用于肿瘤学管理的基因组检测项目及检测资格，明确了哪些患者在活检或手术切除后可能从检测中获益 。对于分化良好的甲状腺癌，通常不需要进行分子评估，治疗方案依据组织病理学结果制定；但对于低分化、未分化和 MTC，建议进行分子检测，以确定可靶向治疗的致癌驱动因素。
检测 RET 改变的最佳方法是对肿瘤样本进行大规模平行 DNA 和 RNA 测序，这种方法可以在不考虑组织学类型的情况下检测 RET 小变异或重排。目前，肿瘤特异性测序是标准方法，使用多基因面板分析包括 RET 在内的多种体细胞驱动因素 。由于成功的基因组分析要求肿瘤细胞含量至少＞20%，样本在送检前需进行病理学评估。RNA 检测可用于检测 RET 重排，但可能受 RNA 质量限制。循环肿瘤 DNA 分析是一种替代方法。在特定情况下，如儿科癌症全基因组测序（WGS），会进行配对的体细胞 - 胚系检测。WGS 通常需要新鲜冷冻组织和配对血液样本进行平行分析，但结果获取时间较长，因此在许多情况下，NGS 多基因面板肿瘤检测能提供更及时的结果。
体细胞变异分类分为两步，既要确定致病性，也要确定可操作性。检测到的体细胞变异会按照 “基因组分析和报告” 部分所述进行注释，并给予致癌性分类。临床意义评估依据已有的指南，如 AMP/ASCO/CAP 联合共识或 ESCAT，将体细胞变异分为四类：I 级为具有强烈临床意义的变异；II 级为具有潜在意义的变异；III 级为意义未知的变异；IV 级为已知无意义（良性 / 可能良性）的变异。检测报告中会详细说明变异的可操作性及其对临床诊断、预后和治疗的影响。
体细胞检测结果可能有以下几种情况：检测到具有临床意义的可操作体细胞变异（I 级和 II 级），报告中会说明变异及其治疗意义，临床医生会根据欧洲药品管理局（EMA）、美国食品药品监督管理局（FDA）或英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）批准的疗法，推荐标准治疗方案。若检测到 MTC 中的致癌性 RET 突变或实体瘤中的 RET 融合，患者可能从靶向酪氨酸激酶抑制剂治疗中获益；建议进行胚系检测，当检测到插入 / 缺失＜50 bp 且变异等位基因频率＞20%，或单核苷酸变异＞30% 时，可能存在潜在的 RET 胚系致病性变异；结果复杂或不确定（III 级），建议在发布最终报告前进行分子肿瘤学委员会讨论；检测结果不理想，如检测失败或不完整，报告中会给出重新检测新样本的建议；未发现具有临床意义的结果，报告中会列出进一步检查的建议。
若检测到具有临床可操作性的 RET 体细胞变异，临床医生会在多学科会议上讨论结果，综合考虑推荐的靶向治疗与其他治疗方案的优劣，制定精准肿瘤学治疗计划，并与患者沟通治疗方案后开始治疗 。目前，RET 选择性抑制剂塞尔帕替尼（selpercatinib）或普拉替尼（pralsetinib）是主要的靶向治疗选择，与多激酶抑制剂（如凡德他尼）相比，它们疗效更好且不良反应更少。在 III 期临床试验中，塞尔帕替尼治疗 RET 阳性 MTC 患者的总缓解率为 69.4%，显著高于对照组的 38.8% 。塞尔帕替尼已在欧洲、美国和英国被批准用于 RET 改变的甲状腺癌和 NSCLC；普拉替尼在美国和欧洲已获批用于特定适应症，但在英国尚未获批，相关情况仍在不断发展。
若肿瘤检测中发现潜在的 RET 致病性变异，可能是体细胞变异（仅存在于肿瘤组织中）或胚系变异（存在于个体的所有细胞中，包括肿瘤细胞），此时建议进行胚系检测以确认，通常采集血液或唾液样本检测特定的 RET 变异，这需要单独获取患者同意。若确认存在胚系 MEN2 的 RET 致病性变异，除了治疗原发性肿瘤外，还需按照之前 “个体护理” 部分所述进行管理。
结论
基因组检测彻底改变了 RET 相关疾病患者的护理方式，通过确诊疾病，指导疾病管理、预防性甲状腺切除术和个性化护理。遗传团队为患有遗传性 RET 疾病的家庭提供支持，帮助他们进行预测性检测、儿童检测，并考虑生殖选择。
然而，大多数 MTC 病例是散发性的，35% 的患者就诊时已处于晚期，与遗传性疾病相比预后较差。RET 选择性抑制剂的发展为 RET 驱动的肿瘤，尤其是 MTC、PTC 和 NSCLC 的精准治疗提供了机会。及时准确的癌症基因组分析对于确定致癌驱动因素至关重要，但在实施过程中需要合理分配资源，以确保患者受益，目前在实施过程中仍存在一些障碍。
在过去十年中，NGS 技术改变了诊断基因组检测的格局。未来，长读长测序技术和多模态数据整合有望加速精准肿瘤学和罕见病研究的发展。若这些新技术能够融入常规医疗，将具有巨大的应用前景。
