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这篇荟萃分析探讨盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）对心肌梗死（MI）患者的影响。研究发现，MRAs 能显著降低患者全因死亡风险，对伴心力衰竭患者效果更佳，但不同药物效果有差异，且存在高钾血症风险，为临床用药提供参考。
引言
心肌梗死（MI）引发的病理性心脏重构和心律失常，是导致患者长期心力衰竭和心源性猝死的重要因素。尽管再灌注治疗和指南推荐的药物治疗取得了进展，但由于神经激素激活等原因，患者仍存在残余风险。其中，醛固酮作为一种盐皮质激素，是心肌梗死后预后不良的关键介导因素。即便在接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂（ARB）和 β 受体阻滞剂等标准治疗时，心肌梗死后醛固酮水平仍会大幅升高，这种现象被称为 “醛固酮逃逸”。
醛固酮可通过多种机制加剧心肌损伤，比如促进钠潴留、钾和镁丢失（增加心律失常易感性）、增强氧化应激、损害内皮功能，以及加速心肌纤维化和不良重构。盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）则能通过竞争性抑制醛固酮与受体结合，减轻其下游促纤维化、促炎和促心律失常的作用。
此前多项随机对照试验（RCT）对 MRAs 在心肌梗死患者中的疗效评估结果并不一致。像 EPHESUS 试验表明，依普利酮（eplerenone）对伴有心力衰竭的急性心肌梗死患者有降低死亡率的益处；而 REMINDER 试验发现，依普利酮可降低无心力衰竭的 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的 B 型利钠肽水平。但 CLEAR 研究显示，螺内酯（spironolactone）在心肌梗死患者中，既未显著降低心血管死亡发生率，也未减少复合结局事件的发生。ALBATROSS 试验中，MRA 治疗方案仅在 STEMI 患者的一个亚组中显著降低了死亡率。而且，MRAs 可能引发高钾血症和肾功能障碍，其在无心力衰竭或射血分数保留的心肌梗死患者中的疗效，以及最佳使用时机、剂量和长期安全性等问题，都有待进一步研究。鉴于现有系统评价和荟萃分析存在的局限性，本文通过开展新的荟萃分析，旨在填补相关研究空白，探索 MRAs 在心肌梗死患者中的潜在应用价值。
方法
本系统评价和荟萃分析遵循 PRISMA 2020 声明指南进行，且研究方案已在 PROSPERO 前瞻性注册（CRD420250652873 ）。
研究和患者特征
在系统文献检索中，共检索到 3888 篇文章。去除重复记录后，对 2741 条记录进行筛选，进一步筛选后，对 334 篇全文进行资格评估，最终纳入 13 项符合纳入标准的随机对照试验，涉及 17851 名患者进行定性和定量分析 。
讨论
本研究全面评估了 MRAs 对不同患者群体和药物亚型心血管结局的影响。结果显示，MRAs 显著降低了全因死亡和因心力衰竭住院的风险。然而，其效果在不同亚组间存在显著异质性，不同 MRA 药物的作用特点也有所差异。
在降低心肌梗死患者全因死亡和心血管死亡方面，MRAs 展现出一定作用。但亚组分析表明，其有效性会因患者是否伴有心力衰竭而有所不同。在伴有心力衰竭的患者中，MRAs 显著降低了心血管死亡风险；而在无心力衰竭的患者中，未观察到显著效果 。同时，基于不同 MRA 药物的亚组分析也显示，其对结局的影响各不相同。
在安全性方面，虽然部分不良事件如高钾血症的发生频率显著增加，但其他安全性事件如低钾血症、乳房压痛、男性乳腺增生等，在使用 MRAs 与未使用之间并无显著差异。
结论
本荟萃分析证实，MRAs 能显著改善心肌梗死患者的硬终点（死亡和住院），但其疗效具有人群和药物特异性，且明确存在高钾血症风险。这提示临床医生在为心肌梗死患者选择 MRA 治疗时，需综合考虑患者个体情况和药物特性，权衡疗效与风险，以实现更精准有效的治疗。
