综述：糖尿病与血脂：血脂生物标志物与心血管风险的回顾与更新

这篇综述聚焦糖尿病与血脂关系。阐述 2 型糖尿病（T2D）血脂异常（高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇等）的病理生理，介绍脂蛋白 (a)（Lp (a)）、载脂蛋白 B 等生物标志物对心血管风险评估意义，还提及心血管风险评估工具及治疗靶点与药物治疗。

　　

糖尿病与血脂：血脂生物标志物与心血管风险的回顾与更新

心血管疾病是糖尿病患者的主要死因，血脂异常在其中起着关键作用。降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是血脂管理的重要目标，但即便进行了适当的他汀类药物治疗，心血管疾病的残余风险依然存在。近 30 年来，多种非 LDL-C 血脂标志物被发现，有助于进一步对糖尿病患者未来心血管事件的风险进行分层，治疗靶点和药物疗法也在不断更新。

方法

通过检索 MEDLINE/PubMed 数据库中 1994 年至 2025 年初发表的英文同行评议文献，包括随机对照研究、前瞻性和观察性研究、荟萃分析，以及国内外专业组织发布的糖尿病、血脂和心血管疾病相关指南，排除病例报告，进行文献综述。

糖尿病血脂异常的病理生理学简述

2 型糖尿病（T2D）的血脂异常表现为甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低和小而密的 LDL-C 增多，这些异常与心血管风险增加相关。胰岛素抵抗在高甘油三酯血症的发生中起主要作用，胰岛素可通过限制载脂蛋白 B（apoB，极低密度脂蛋白 VLDL 的必要成分）的合成来调节 VLDL 的产生。

高甘油三酯血症的心血管风险

早在 40 多年前，高甘油三酯血症就被认为是心血管风险因素。但 LDL 受体基因突变导致家族性高胆固醇血症的发现以及他汀类药物的问世，使血脂管理重点转向降低 LDL-C。1994 年的 4S 试验表明，辛伐他汀可降低心血管疾病（CVD）和全因死亡率，为后续他汀类药物试验奠定了标准。此后，低 HDL-C 也被视为心血管风险因素。

血脂变异性

近年来，包括血糖、血压、体重和血脂等心血管风险因素的个体内变异性，作为 CVD 的预测指标受到关注，且独立于绝对数值。弗雷明汉心脏研究最早揭示了胆固醇变异性与心血管事件风险增加之间的关联。Treating to New Targets 试验数据显示，对 9572 名随机接受治疗的患者进行分析，发现 LDL-C 变异性与心血管风险相关。

脂蛋白 (a) 在糖尿病中的作用

脂蛋白 (a)（Lp (a)）是已明确的 CVD 独立风险因素。有趣的是，研究发现极低的 Lp (a) 浓度会增加患 T2D 的风险。一项前瞻性研究的荟萃分析表明，Lp (a) 浓度最低的 2 个五分位数（<7 mg/dL）人群患 T2D 的风险比最高五分位数（62.9 mg/dL）人群高 28%（HR，1.28；95% CI，1.14 - 1.43；P <.001）。孟德尔随机化研究也在评估低 Lp (a) 浓度与 T2D 之间的因果关系。

载脂蛋白 B 和非 HDL-C 的作用

载脂蛋白 B 指 apoB-100 和 apo B-48 的总浓度。1 个 apoB-100 分子包裹每个 VLDL、LDL 和 Lp (a) 颗粒，1 个 apoB-48 分子包裹每个乳糜微粒和乳糜微粒残粒。apoB 在胆固醇在动脉壁的沉积中起关键的因果作用。非 HDL-C 涵盖了脂蛋白颗粒中所有潜在的致动脉粥样硬化胆固醇，包括 LDL、Lp (a)、脂蛋白残粒、VLDL 和中间密度脂蛋白。

极高 HDL-C 与心血管风险

近年来研究发现，极高的 HDL-C 浓度与心血管风险增加有关。具体机制尚不清楚，可能与胆固醇逆向转运的第一步 —— 胆固醇流出减少有关，即 HDL-C 和载脂蛋白 A1 从动脉壁巨噬细胞获取多余胆固醇，并转运至肝脏经胆汁排出的过程受阻。一项对 415416 名无冠心病个体的前瞻性队列研究证实了这一关联。

1 型糖尿病

1 型糖尿病（T1D）患者中，LDL-C 同样是 CVD 的重要风险因素。在一项瑞典对 32611 名 T1D 患者的队列研究中，LDL-C 是 CVD 和死亡的强预测因子。LDL-C 浓度每增加 1 mmol/L（37.5 mg/dL），心肌梗死（MI）风险增加 47%（HR，1.47；95% CI，1.39 - 1.55），中风风险增加 24%（HR，1.24；95% CI，1.15 - 1.33），心力衰竭风险增加 35%（HR，1.35；95% CI）。

心血管风险评估工具

已有多种经过验证的临床计算器用于评估心血管风险，如 QRISK3、SCORE2-Diabetes、弗雷明汉评分、美国心脏病学会 / 美国心脏协会（ACC/AHA）动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估器和 STENO T1 风险引擎等。部分适用于普通人群，部分针对糖尿病患者。QRISK3、SCORE2-Diabetes 和 STENO T1 风险引擎可区分 T1D 和 T2D 患者的心血管风险。

治疗靶点与药物治疗

T1D 和 T2D 患者血脂管理的主要目标是降低未来心血管事件风险。尽管他汀类药物治疗已较为充分，但仍存在残余心血管风险，因此评估和治疗高危个体时，需考虑 TG、apoB 和 non-HDL-C 等血脂生物标志物。多个专业指南针对糖尿病患者的 LDL-C、non-HDL-C、apoB 和 TG 给出了具体的治疗靶点。

结论

糖尿病患者的心血管死亡率依然居高不下。通过血脂管理优化 CVD 风险的研究不断发展，已确定多种非 LDL-C 血脂标志物作为治疗靶点。但在优化治疗目标和药物治疗方面仍面临挑战。持续的研究将有助于改善风险分层，开发新疗法，为降低糖尿病患者心血管风险提供更多思路和方法。