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这篇综述聚焦低收入和中等收入国家（LMICs）的癫痫防治。文中指出，LMICs 癫痫负担重，存在诸多挑战。作者从预防、诊断、治疗等方面提出策略，如防控相关疾病、利用低成本技术诊断、多途径改善治疗等，为提升 LMICs 癫痫防治水平提供参考。
1. 引言
癫痫是常见神经系统疾病，全球约 5000 万人患病，近 80% 在低收入和中等收入国家（LMICs）。LMICs 癫痫发病率高于高收入国家，且因疾病登记不完善、部分患者未接受正规医疗服务，实际负担可能更重。
LMICs 内部差异大，但在癫痫护理方面存在城乡差距。农村地区面临医疗基础设施有限、专家短缺、药物获取困难等问题。在 LMICs，脑感染、围产期脑损伤、交通事故和中风是癫痫的主要病因，约 25% 的癫痫病例可预防，70% 的患者通过适当抗癫痫药物（ASMs）治疗可实现无发作，但 75% 的患者未得到必要治疗，主要原因包括经济、文化、政策等多方面障碍。本文旨在探讨适用于 LMICs 农村或资源有限地区改善癫痫护理的策略。
2. 预防策略
2.1 神经囊尾蚴病的预防、诊断和治疗
神经囊尾蚴病（NCC）由摄入感染猪或人粪便中的猪带绦虫卵引起，是 LMICs 获得性癫痫的主要病因，在高收入国家也因移民而增多。改善卫生条件，如健康教育、洗手、建设厕所、改善水处理等，可降低其发病率。
NCC 诊断的金标准是神经影像学检查，MRI 比 CT 更敏感，但 CT 在 LMICs 更普及且价格可承受。在资源有限地区，免疫诊断测试可辅助诊断，如酶联免疫转移印迹（EITB）、基于单克隆抗体的酶联免疫吸附试验（ELISA）检测 B158/B60 抗原等。美国疾病控制与预防中心（CDC）和慕尼黑工业大学合作开发的基于重组抗原 rES33 和 rT24H 的即时检测（POC）试验 TS POC，在坦桑尼亚和赞比亚的测试中表现出高灵敏度。此外，检测寄生虫循环游离 DNA（cfDNA）的研究也在进行中。
NCC 确诊后，通常用阿苯达唑和 / 或吡喹酮等驱虫药治疗，同时使用皮质类固醇控制炎症，必要时使用 ASMs 控制癫痫发作。对于眼眶或脊髓 NCC、脑积水等并发症，可能需要神经外科干预。早期治疗活囊肿可预防癫痫灶形成，一旦癫痫灶形成，则需长期使用 ASMs 控制发作。
2.2 促进无风险妊娠和分娩
围产期窒息和随后发展的缺氧缺血性脑病（HIE）是 LMICs 癫痫的主要病因之一，且可预防。其风险因素包括社会经济剥夺、产妇合并症、分娩并发症等。虽然 LMICs 在改善产妇和新生儿存活率方面取得进展，但应从 “生存” 转向 “完整生存”。
预防围产期窒息和 HIE 的原则包括产前护理、在医疗机构安全分娩、及时有效的复苏和神经保护策略。尼泊尔的安全孕产计划提供现金转移、免费服务等激励措施，提高了产前检查和医疗机构分娩率，降低了新生儿、婴儿和 5 岁以下儿童死亡率，该策略可在其他 LMICs 推广。
2.3 预防头部损伤
头部创伤是 LMICs 获得性癫痫的重要原因，可通过多方面措施预防。开展道路安全意识运动，加强交通法规执行，推广头盔、安全带和儿童约束装置使用，提高车辆安全标准，改善道路基础设施，可减少交通事故导致的头部损伤。在建筑行业，强制工人使用头盔和安全带，保障工人安全。在家庭环境中，对儿童和老年人进行防跌倒教育，进行家庭改造，可降低跌倒风险。在冲突地区，提供防护装备和安全庇护所，进行安全教育，保障平民安全。
2.4 中风的预防、诊断和治疗
在 LMICs，中风发病率上升，导致癫痫增加。预防中风可通过促进健康生活方式，如减少烟草和酒精使用、增加体育活动、改善饮食，同时政府制定相关政策，如征税、食品标签和建设运动设施。及时诊断和治疗中风对降低癫痫风险至关重要，建立低成本中风单元、管理血压、扩大 CT 扫描可及性、合理使用抗血小板药物和溶栓药物等措施可改善中风管理。二级预防通过确保患者获得抗血小板药物、控制高血压、血脂异常和糖尿病的药物，预防中风复发和癫痫发生。
2.5 提高公众意识和减少癫痫相关耻辱感
癫痫常被误解，导致耻辱感和歧视，包括内化、人际和制度层面的耻辱。通过提高公众对癫痫医学原因和治疗方法的认识，促进包容，倡导患者权利，可减少人际和制度耻辱。可通过社区互动、社交媒体和传统媒体宣传，针对儿童、教师和社区领袖开展教育活动。
例如，捷克共和国的研究表明教育视频和故事阅读可减少儿童对癫痫的耻辱感，印度的研究显示教师培训对儿童癫痫认知影响显著。巴基斯坦的癫痫支持组织（ESP）通过宣传和教育项目，降低了治疗差距，提高了 ASMs 的销售和生产。此外，与传统治疗师合作、开展同伴支持和瑜伽干预等措施，可减少患者内化耻辱感，但还需更多研究针对不同人群开展干预。
3. 诊断策略
3.1 低成本脑电图
脑电图（EEG）和连续视频脑电图（cvEEG）是癫痫诊断的金标准，但在 LMICs 不普及。一些在 LMICs 开发和验证的低成本 EEG 设备可缩小诊断差距。如在不丹、几内亚等地使用的基于平板电脑的 EEG 设备，与标准 EEG 相比，虽灵敏度稍低，但具有成本低、便携等优点，可用于检测癫痫样放电，社区卫生工作者也可使用其进行家庭癫痫监测。
3.2 智能手机视频
癫痫诊断主要依赖临床病史和体格检查，在资源有限地区，智能手机视频可作为辅助诊断工具。印度的研究表明，智能手机视频在识别癫痫发作类型方面具有较高准确性，与 cvEEG 的一致性良好，对诊断精神性非癫痫发作（PNES）也有很好的性能。患者和护理人员应学会拍摄有用的癫痫发作视频，注意拍摄细节，即使不完美的视频也有助于诊断。
3.3 配备智能手机应用程序的社区卫生工作者
世界卫生组织倡导赋予非医师卫生工作者诊断和管理癫痫的能力，智能手机应用程序可实现这一目标。在尼泊尔开发和验证的癫痫诊断辅助应用程序，基于贝叶斯算法，经非医学志愿者、社区卫生工作者（CHWs）和非专科医生测试，与神经科医生的诊断高度一致。在印度、尼泊尔、玻利维亚和巴基斯坦的研究均表明，该应用程序有效、可靠且可扩展，有助于缩小 LMICs 的治疗差距。
4. 改善治疗策略
4.1 与传统治疗师合作
在 LMICs，患者常寻求传统治疗师帮助，与传统治疗师合作至关重要。可通过培训，让他们了解何时将患者转诊给神经科医生，建立正式合作关系，提供激励措施，组织社区健康研讨会，促进传统治疗师与医疗专业人员的合作。同时，提醒传统治疗师避免擅自停用 ASMs，谨慎推荐草药和补充剂。
4.2 经济实惠的药物
LMICs 癫痫治疗面临的主要挑战是 ASMs 获取有限。新的 ASMs 虽疗效好，但价格昂贵，老一代 ASMs 存在质量不稳定、副作用多等问题。提高低本钱、新的仿制药的可及性，将有助于改善治疗。如左乙拉西坦（levetiracetam），具有多种优势，已被列入世界卫生组织基本药物清单。政府应制定支持性政策，如调整专利制度、调控药价、批量采购，建立国家健康保险系统，同时在医学和药学课程中纳入药物定价和成本效益教育。
4.3 外展诊所和社区卫生工作者提供的癫痫护理
农村地区医疗资源有限，CHWs 可在癫痫护理中发挥重要作用。在老挝、柬埔寨、印度和中国农村的研究表明，通过 CHWs 开展社区干预，如提高意识、筛查患者、送药上门和随访，可降低治疗差距，提高药物依从性，改善癫痫患者的治疗效果。外展诊所提供免费服务，也能有效减少治疗差距。
4.4 远程会诊
远程医疗在发达国家已广泛应用于癫痫管理，但在 LMICs 实施受限，主要障碍包括硬件和软件不足、隐私和安全问题、网络和计算机知识缺乏等。然而，利用智能手机和移动网络可克服这些障碍。印度的研究表明，电话咨询在癫痫护理中有效，与面对面咨询相比，具有节省时间和成本、提高患者满意度等优势，且诊断准确性高。COVID-19 加速了远程医疗在癫痫护理中的应用，但仍需改善平台、法规、报销模式和隐私保护。
4.5 提高药物摄取和随访的创新解决方案
提高患者对 ASMs 的依从性和定期随访是 LMICs 面临的挑战，可采取多种策略解决。提供经济或物质激励，如现金转移、代金券等，可鼓励患者按时服药和随访，如在几内亚进行的 E=mc2 临床试验。“按绩效付费”（P4P）模式可提高医疗服务提供者的积极性和服务质量，在卢旺达的研究中已得到验证。此外，SMS 提醒和智能手机应用程序可帮助患者按时服药、记录癫痫发作情况，提供教育内容，增强患者自我管理能力。
4.6 为初级保健医生开展癫痫培训
在 LMICs，培训初级保健医生（PCPs）对改善癫痫护理至关重要。研究表明，PCPs 在癫痫护理方面存在知识差距，如在巴西和土耳其的调查中，许多 PCPs 缺乏癫痫相关知识，对管理特定人群缺乏信心。国际抗癫痫联盟（ILAE）开发了针对 PCPs 的课程，涵盖癫痫诊断、治疗、患者教育等关键领域，南非也开发了在线 EEG 课程。各方应合作推广这些课程，PCPs 也应积极争取培训机会，提升癫痫护理水平。
5. 现有研究的局限性
本研究存在局限性，因其并非系统综述，可能遗漏相关研究，结果缺乏可重复性，存在选择偏倚。但鉴于研究旨在探索 LMICs 癫痫防治的潜在策略，采用宽泛探索性方法，未采用系统方法。研究基于临床经验和实践挑战，参考临床指南，虽不提供临床建议，但为未来研究奠定基础。
6. 结论
癫痫是全球重大健康挑战，在 LMICs 负担尤其沉重。资源稀缺要求政策向社区层面分散癫痫护理转变，实施低成本、有效的诊断和治疗方案，可提高可及性，改善患者预后。政府、医疗服务提供者和国际组织的合作对推动这一转变、实现可持续的癫痫医疗解决方案至关重要。
