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这篇综述利用德尔菲法，针对亚洲胰腺癌（PDAC）患者系统治疗的最佳使用达成了 14 条共识推荐。内容涵盖可切除 / 局限性、临界可切除、局部晚期和转移性疾病的治疗建议，还涉及分子和基因检测等，有助于规范亚洲 PDAC 治疗。
引言
胰腺癌，尤其是胰腺导管腺癌（Pancreatic Ductal Adenocarcinoma，PDAC），占胰腺癌病例的 90%，它恶性程度高，预后差。全球范围内，其发病率与死亡率近乎持平，5 年生存率仅约 4%。在亚洲，预计到 2040 年，PDAC 发病率将激增 81%。由于诊断困难，多数患者确诊时已处于晚期，因此系统治疗对晚期患者至关重要，而早期患者则需手术联合系统（新）辅助治疗以提高疗效。
目前，国际上有美国临床肿瘤学会（ASCO）2016 年及 2020 年更新指南、美国国家综合癌症网络（NCCN）2024 年临床实践指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）2015 年及 2023 年更新的实践指南等。亚洲也有多个国家和地区制定了针对胰腺癌系统治疗的指南，如中国（2022）、中国香港（2024）、日本（2019、2022）、韩国（2021）和新加坡（2015）等。然而，这些指南在一些方面存在差异，比如对于临界可切除或局部晚期胰腺癌的治疗推荐，以及辅助放化疗的建议等。不同地区的治疗差异，加上亚洲农村地区社会经济差异和医疗资源可及性问题，导致 PDAC 患者的治疗质量和预后参差不齐。本文旨在基于亚洲独特的临床、经济和人口背景，为胰腺癌系统治疗提供针对性建议，以规范治疗、改善患者预后。
方法
2023 年 5 月，来自亚洲（中国、中国香港、日本、韩国和新加坡）的 10 位胰腺癌专家（2 名外科医生、1 名胃肠病学家、7 名肿瘤学家）组成多学科指导委员会，共同探讨并起草关于 PDAC 系统治疗的专家共识声明。之后，该声明经 19 位亚洲专家（包括中国台湾地区代表）采用改良德尔菲法进行评审。专家们对每条声明或其组成部分进行独立匿名投票（采用 5 分李克特量表衡量可接受性），超过 75% 同意的声明被接受，未达标的声明修改后进行第二轮投票。证据水平、等级和推荐强度依据 2011 年循证医学中心（CEBM）的证据等级标准进行评估。
结果
文献证据和声明
研究共纳入 41 项研究，包括 23 项 II/III 期随机研究（其中 2 项为双盲研究）、2 项多中心前瞻性研究、2 项单中心前瞻性研究、1 项多中心和 6 项单中心回顾性研究、2 项观察性研究、4 项荟萃分析和 1 项病例系列研究，这些研究为 PDAC 系统治疗的推荐提供了证据支持。
在德尔菲法第一轮投票中，18 条声明中有 6 条未达成共识。经过修订，第二轮针对 11 条声明的投票产生了 14 条共识推荐（R1 - R14），这些推荐根据疾病状态进行分类，涵盖可切除 / 局限性、临界可切除、局部晚期、转移性疾病以及其他相关考虑因素，且均获得超过 75% 的同意。
按疾病状态的推荐
- 可切除 / 局限性：对于可切除 / 局限性 PDAC，有 3 条推荐（R1 - R3）达成了 80%、95% 和 100% 的共识。在辅助治疗方面，鉴于辅助放化疗的随机证据不足且指南推荐差异大，专家组认为化疗仍是降低术后复发的最佳选择。对于体能状态（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status，ECOG PS）为 0 - 1 的患者，首选改良 FOLFIRINOX（mFFX）方案；也可根据医生判断，选择吉西他滨（Gemcitabine，GEM）联合卡培他滨（Capecitabine，CAP）、GEM 联合白蛋白结合型紫杉醇（GnP）、S - 1 单药或 GEM 单药治疗。对于 PS 较差的患者，可考虑 GEM 联合 CAP、GEM 单药或 S - 1 单药治疗。此外，建议在辅助治疗后，前 2 年每 3 个月、之后每 6 个月使用 CT 或其他影像学技术监测患者复发情况，持续 5 年。
- 临界可切除 PDAC：关于临界可切除 PDAC 的系统治疗，有 3 条推荐（R4 - R6）分别达成 85%、100% 和 85% 的共识。由于随机对照试验证据有限，专家共识主要基于 2 项开放标签 II/III 期随机试验、1 项单臂 II 期试验、2 项荟萃分析和 1 项单中心观察性研究。推荐对临界可切除 PDAC 患者进行新辅助系统治疗，以提高 R0 切除率并治疗微转移。新辅助治疗可考虑使用用于转移性疾病的药物，如 FOLFIRINOX（FFX）和基于 GEM 的方案（联合 nab - 紫杉醇或 S - 1）。若使用 GEM 联合 S - 1 进行新辅助治疗，最多进行 2 个周期（21 天为一个周期，重复 2 次），出现疾病进展、难以耐受的不良事件或患者拒绝时停止。此外，建议多学科团队在新辅助治疗后对患者进行重新评估，以确定是否进行手术干预；对于新辅助治疗后接受手术切除的患者，应根据多种因素个体化制定辅助（围手术期和术后）化疗方案，化疗时长约 6 个月。
- 局部晚期 PDAC：针对局部晚期 PDAC 的系统治疗，有 2 条推荐（R7 和 R8）均达成 95% 的共识。对于转化 / 降期治疗，推荐根据各机构的多学科肿瘤委员会讨论制定治疗策略。对于不适合转化 / 降期治疗的局部晚期 PDAC 患者，系统治疗的主要目的是通过减轻肿瘤负担延长生命。根据患者的 ECOG PS 选择系统治疗方案：PS 为 0 - 1 的患者，首选 FFX 或 GnP 联合治疗；PS 为 2 的患者，首选 GEM、S - 1 或 CAP 单药化疗，部分 PS 为 2 的患者可考虑双药化疗。
- 转移性 PDAC：关于转移性 PDAC 的系统治疗，有 4 条推荐（R9 - R12）分别达成 90%、100%、95% 和 90% 的共识。系统治疗是转移性 PDAC 的主要治疗手段，旨在延长生命并缓解症状、提高生活质量。在选择治疗方案时，需考虑患者的 PS、对积极治疗的接受程度和治疗顺序的可能性。对于 PS 为 0 - 1 的患者，一线治疗可选择 mFFX、GnP 或 NALIRIFOX；PS≥2 的患者，推荐 GEM 单药治疗，PS 为 2 的患者也可考虑 GnP，极少情况下可考虑 S - 1。对于一线治疗进展的患者，推荐进行二线系统治疗，并根据之前的治疗情况选择 5 - FU 或 GEM 为基础的方案。同时，应积极进行最佳支持治疗，以改善患者的 PS，提高生活质量。
- 其他考虑因素：有 2 条推荐（R13 和 R14）分别针对 PDAC 的临床分子检测和基因检测，达成了 85% 和 90% 的共识。建议对局部晚期或转移性 PDAC 患者进行分子检测，检测靶点包括微卫星不稳定性 / 错配修复（MSI/MMR）、胚系 BRCA、肿瘤不可知基因（BRAF、RET、NTRK、TMB - H）等；进行基因检测时，可考虑使用下一代测序（NGS）检测 MSI/MMR，对于 MSI - H 或 MMR 基因异常的患者，可使用免疫检查点抑制剂治疗。不过，可操作突变的低患病率限制了基因检测的广泛应用，且靶向治疗的可用性和有效性因地区和患者个体差异而异。
结论
这是首份针对亚洲 PDAC 系统治疗的专家共识声明，它提供了全面且严谨的治疗建议。实施该共识有助于统一 PDAC 患者的治疗策略，改善患者护理，便于比较新的试验结果，规范日常临床实践。
