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在晚期肺腺癌治疗中，高 PD-L1 表达患者的免疫治疗存在争议。研究人员开展了对比帕博利珠单抗单药与联合化疗的真实世界研究。结果显示联合化疗早期生存优势显著，特定亚组长期生存更佳。这挑战了现有治疗策略，为精准治疗提供依据。
免疫治疗的出现，为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者带来了新希望。免疫检查点抑制剂（ICIs），如针对程序性细胞死亡蛋白 1 受体（PD-1）或其配体（PD-L1）的药物，改变了无驱动基因突变的晚期 NSCLC 治疗格局。对于 PD-L1 高表达（≥50%）的转移性肺腺癌患者，目前一线治疗包括 ICIs 单药或联合化疗。然而，化疗在这类患者中的额外获益尚不明确，临床指南虽根据 PD-L1 表达推荐治疗方案，但缺乏直接的头对头试验比较。在临床实践中，也不清楚这种基于指南的治疗方式在真实世界中的有效性，且缺乏精准的患者选择标准。为解决这些问题，挪威相关研究机构的研究人员开展了一项回顾性全国性研究。该研究成果发表在《ESMO Open》杂志上，对优化晚期肺腺癌治疗策略意义重大。
研究人员从挪威癌症登记处（CRN）、挪威患者登记处（NPR）、挪威处方数据库（NorPD）以及挪威统计局获取数据，这些数据通过挪威居民唯一的个人识别号进行关联。研究纳入了 2017 - 2021 年在挪威诊断为 IV 期非小细胞肺腺癌、PD-L1 表达≥50% 且一线接受帕博利珠单抗（pembrolizumab）治疗（单药或联合铂类化疗）的 410 例患者。排除了具有可靶向突变、ECOG 评分＞2、确诊后 3 个月以上开始一线治疗、接受根治性治疗、分期不明确以及教育信息缺失的患者。通过 Cox 回归分析，调整性别、年龄、分期、PD-L1 表达、体能状态（ECOG PS）和教育程度等因素，研究治疗开始后 6 个月的早期死亡风险和 3 年的总体死亡风险。
患者特征
研究共纳入 410 例患者，其中帕博利珠单抗单药治疗 317 例，联合化疗 93 例。联合化疗组患者诊断时更年轻，PS 较差（ECOG 2）的比例更低，治疗过程中接受脑放疗的比例也更低，而两组在性别、PD-L1 表达水平、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、自身免疫性疾病和分期方面分布相似。
所有纳入患者的生存情况
联合化疗组患者的中位总生存期（OS）为 22.6 个月，单药治疗组为 14.2 个月。联合化疗组全因死亡风险更低，但调整后差异无统计学意义（HR 0.74，95% CI 0.54 - 1.00）。不过，联合化疗组患者 6 个月内死亡风险显著低于单药治疗组（HR 0.41，95% CI 0.23 - 0.76） 。
亚组患者的生存情况
- 性别：未调整分析中，联合化疗组女性患者 OS 显著优于单药治疗组（中位 OS 35 个月 vs 15 个月）。调整分析后，两组男女患者 6 个月内死亡风险均降低，女性患者总体死亡风险也有降低趋势（HR 0.65，95% CI 0.42 - 1.01）。
- PD-L1 表达：PD-L1 表达≥75% 的患者，联合化疗组早期死亡风险显著低于单药治疗组（HR 0.31，95% CI 0.12 - 0.78），总体死亡风险也更低（HR 0.66，95% CI 0.43 - 1.02） 。
- 分期：IVB 期患者接受联合化疗时，早期死亡风险（HR 0.33，95% CI 0.15 - 0.71）和总体死亡风险（HR 0.60，95% CI 0.40 - 0.89）均显著低于单药治疗组。
- 体能状态：ECOG PS 0 - 1 的患者接受联合化疗时，早期死亡风险（HR 0.33，95% CI 0.16 - 0.70）和总体死亡风险（HR 0.70，95% CI 0.50 - 0.98）均显著降低；ECOG PS 2 的患者两组间无显著差异。
- 年龄：＜75 岁患者联合化疗可降低早期死亡风险（HR 0.47，95% CI 0.25 - 0.91），但对总体死亡风险影响不显著（HR 0.76，95% CI 0.54 - 1.08）；≥75 岁患者两组间无显著差异。
该研究表明，在真实世界中，PD-L1 高表达的晚期肺腺癌患者接受帕博利珠单抗联合化疗，在治疗开始后的前 6 个月具有显著的生存优势，部分亚组患者长期生存也更有优势，如高肿瘤负荷（IVB 期）患者和女性患者。这挑战了当前依据 PD-L1 表达（＞50% 和＜50%）指导单药或联合化疗的临床实践，提示即使 PD-L1 表达≥75% 的患者也可能从联合化疗中获益。不过，研究也存在局限性，如观察性研究设计可能存在残余混杂因素，部分亚组样本量较小。未来仍需进一步研究，以更精准地选择适合单药或联合化疗的患者，优化晚期肺腺癌的治疗策略，为更多患者带来生存希望。
