综述：超越2023年MASCC和ESMO指南更新：化疗和放疗所致恶心呕吐的预防进展

这篇综述深入探讨了2023年更新的MASCC/ESMO指南在化疗和放疗所致恶心呕吐（CINV/RINV）预防中的未解问题，包括地塞米松减量方案、奥氮平低剂量应用、个体化风险评估及新型抗体偶联药物（ADC）相关CINV管理策略，为临床优化止吐方案提供循证支持。

　　

1. 地塞米松减量方案在顺铂（及其他非蒽环/环磷酰胺）高致吐化疗中的应用

地塞米松虽是高效止吐剂，但可能加重糖尿病等合并症。研究显示，帕洛诺司琼联合单次地塞米松（含或不含NK₁-RA）在蒽环/环磷酰胺（AC）方案中效果与多日地塞米松相当。一项随机试验中，顺铂化疗患者接受固定剂量奈妥匹坦/帕洛诺司琼（NEPA）联合单次地塞米松，呕吐控制率与多日方案相似，但亚组分析未达非劣效性。目前证据支持特定高风险患者可考虑单日地塞米松方案。

2. 奥氮平低剂量（<10 mg）是否有效？

标准奥氮平剂量为10 mg/日，但5 mg甚至2.5 mg在联合三联止吐方案中显示等效性。ERICA试验中，HER2阳性乳腺癌患者使用曲妥珠单抗德鲁替康时，5 mg奥氮平连用6天显著减少延迟性呕吐。日本数据提示2.5 mg可能需追加止吐药，建议从低剂量起始并根据反应调整。

3. 个体风险因素如何将MEC升级为HEC？

年龄<60岁、女性、焦虑、妊娠呕吐史等可使中致吐化疗（MEC）实际风险等同高致吐化疗（HEC）。MASCC风险计算器纳入8项预测因子（如睡眠不足、既往CINV），但临床普及受限。MyRisk试验正探索基于风险分层的NEPA方案优化。

4. 新型ADC相关CINV的管理挑战

ADC（如戈沙妥珠单抗、德曲妥珠单抗）致吐风险与卡铂AUC≥5相当，且呈现独特模式：恶心常始于2-3天，呕吐迟至10天。ERICA试验中，奥氮平联合5-HT₃-RA/地塞米松将21天周期内呕吐率降至51.4%，但救援药物使用仍频繁。推荐高风险患者采用三联疗法（含NK₁-RA），并优先选择长半衰期药物。

5. FOLFOX/FOLFIRI/FOLFIRINOX方案的致吐风险争议

伊立替康方案可能被低估致吐性，需考虑三联预防。FOLFIRINOX致吐性强于FOLFOX/FOLFIRI，现有三联方案对5天后呕吐控制不佳。

6. 低致吐化疗何时加用第二止吐药？

单药控制失败时，可升级至MEC推荐方案（如5-HT₃-RA+地塞米松），但需警惕过度治疗。

7. 口服抗癌药的CINV管理困境

连续给药模糊了急性/延迟性呕吐界限。中-高风险口服药建议5-HT₃-RA（1-7天）+地塞米松（1-3天）起始，无效时加NK₁-RA。

8. 突破性CINV的最佳药物选择

奥氮平（未用于预防时）是首选，10 mg/日连用3天可能更有效但嗜睡风险高。大麻素可减少呕吐但伴随眩晕等副作用。

9. 四联方案失败后的挽救策略

需核查用药依从性，排除非化疗因素。可更换5-HT₃-RA（如帕洛诺司琼）、增加地塞米松剂量或联用劳拉西泮。极端案例可试用甲基强的松龙或丙泊酚。

10. 长期延迟性CINV的应对

部分ADC或顺铂方案呕吐可持续>5天。需选择长半衰期药物（如罗拉匹坦半衰期169-183小时），并加强患者教育。

结论

CINV防控需兼顾药物特性、个体风险及新型治疗模式。未来研究应延长观察周期，探索生物标志物指导的精准止吐策略。