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这篇综述聚焦剖宫产与早产关联。全球剖宫产率上升，其中产时剖宫产（CS）与后续早产（sPTB）和中期妊娠丢失有关，且复发风险高、治疗困难。文中探讨了关联证据、机制、管理策略等，为相关研究和临床实践提供参考。
剖宫产率上升及其对后续早产的影响
1. 引言
全球约 10% 的婴儿早产，即妊娠未满 37 周出生。早产是全球新生儿和婴儿死亡的主要原因，存活的早产儿面临短期和长期健康问题，如脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、慢性肺病、脑瘫和发育迟缓等，还给社会带来巨大经济负担。
早产的病因是多因素的，风险因素包括先前的自发性早产、中期妊娠丢失、宫颈手术、子宫异常和多胎妊娠等。自 2015 年起，有证据表明，宫口开全时进行的剖宫产与自发性早产（sPTB）和中期妊娠丢失风险增加有关。进一步研究发现，所有产时剖宫产都会增加这一风险，且该群体中复发性 sPTB 和中期妊娠丢失的发生率更高。通常足月分娩被认为对早产有保护作用，但产时足月剖宫产的女性却没有这种保护效果。此外，产时剖宫产后继发 sPTB 的治疗在临床上具有挑战性，经阴道环扎术对这类女性的预防效果可能较差。
目前，产时剖宫产增加早产风险的潜在机制尚不清楚，一种假设是剖宫产时宫颈组织受损。这种损伤可能是由于下段切口不慎切入宫颈组织，或下段切口的创伤性延伸导致。在产时或宫口开全时进行剖宫产，由于宫颈消退、与子宫下段连续且被向上牵拉覆盖在胎儿先露部分上，解剖结构难以清晰界定，更易发生宫颈损伤。随着全球剖宫产率的上升，这一临床难题的相关性日益凸显。
2. 全球剖宫产率上升
剖宫产是一种在妊娠和分娩期间母婴出现并发症时至关重要的救命手术，但它对未来妊娠的影响也日益受到关注，如异常胎盘植入、异位妊娠和死产等。从 1990 年到 2014 年，154 个国家的全国数据显示，剖宫产率从 6.7% 绝对增加到 19.1%，全球五分之一的女性通过剖宫产分娩。
在英国，三分之一的女性选择剖宫产，其中 23% 的分娩为紧急剖宫产，6% 在宫口开全时进行。产时和宫口开全时的剖宫产数量在各产科单位呈上升趋势。这一趋势的原因是多方面的，包括专业培训和实践的变化、社会和文化期望等。产时剖宫产率的上升还与器械助产经验和技能的下降有关，尤其是在培训和监督不足的情况下，同时对诉讼的恐惧也加剧了这一现象。此外，患者的选择也会影响剖宫产的决策，公众认为剖宫产对母婴更安全，部分女性在分娩时更倾向于选择剖宫产而非阴道助产。
为避免不必要的剖宫产，尤其是产时和宫口开全时的剖宫产，可采取一些干预措施，如分娩时的持续支持、使用带有 4 小时行动线的产程图、让产科顾问参与分娩决策等。增加初级产科医生器械助产的培训以及顾问在分娩时的在场指导，也有助于减少宫口开全时剖宫产的需求。如果在宫口扩张晚期需要剖宫产，应提前预估并管理并发症，如使用胎儿枕或 Tydeman 管等医疗器械。
3. 剖宫产与早产关联的证据
多项研究表明，剖宫产与后续妊娠中 sPTB 和中期妊娠丢失的风险之间存在关联。最初的研究发现，先前宫口开全时剖宫产与 sPTB 风险增加有关。Levine 等人的回顾性队列分析显示，宫口开全时剖宫产的女性 sPTB 风险比第一产程剖宫产的女性高 6 倍。Wood 等人的研究表明，有宫口开全剖宫产史的女性，孕 <32 周 sPTB 的风险增加，优势比（OR）为 2.44（95% 置信区间 [CI] 1.91 - 3.10），而手术阴道分娩、临产前剖宫产或第一产程剖宫产则无此影响。此后，多项回顾性研究进一步证实了宫口开全剖宫产与 sPTB 之间的关联。
后续研究发现，不仅是宫口开全时的剖宫产，所有剖宫产都与 sPTB 风险增加有关。对 WHO 多国母婴健康调查数据的二次分析显示，有剖宫产史的女性在后续妊娠中 sPTB 的风险虽小但显著增加，调整后的优势比（aOR）为 1.04（95% CI 1.01 - 1.04）。荷兰的一项队列研究也表明，有足月剖宫产史的女性在第二次妊娠中 sPTB 的风险高于有阴道分娩史的女性，aOR 为 1.14（95% CI 1.07 - 1.21）。不过，这些数据可能主要受产时剖宫产且宫口扩张较晚的女性影响。
令人担忧的是，有剖宫产史的女性复发性 sPTB 的风险很高。Watson 等人的研究显示，有宫口开全剖宫产史的女性复发性 sPTB 的绝对风险为 28%（95% CI 7 - 49%）。Suff 等人发现，与有先前 sPTB 但无先前紧急剖宫产史的女性相比，所有紧急剖宫产女性孕 < 37 周复发性 sPTB 的相对风险（RR）为 2.7（95% CI 1.87 - 3.87），宫口开全剖宫产女性为 3.1（95% CI 1.90 - 4.60）。若包括中期妊娠丢失，风险更高，25.4% 的女性会在孕 < 24 周分娩（RR 5.65，95% CI 2.60 - 12.00），总体而言，有产时剖宫产史的女性 sPTB 复发风险超过 50%，远高于其他高风险群体。
关于第二产程时长与未来妊娠中 sPTB 风险的关系，研究结果存在矛盾。Levine 等人和 Liu 等人的研究发现，先前足月阴道分娩或剖宫产的第二产程时长与后续 sPTB 之间无关联。但 Kleinstern 等人的研究表明，对于剖宫产女性，第二产程延长与后续 sPTB 有关，aOR 为 3.40（95% CI 1.94 - 5.94；p < 0.001），而自然分娩和手术阴道分娩的女性则无此关联。目前的证据大多基于回顾性研究的亚组分析，未来需要对更大队列的前瞻性收集数据进行研究。CRAFT 研究是一项前瞻性观察研究，旨在确定有产时剖宫产史女性的中期妊娠丢失和 sPTB 发生率，并根据剖宫产时的宫颈扩张程度进行分层。
3.1 产时剖宫产增加 sPTB 风险的机制
剖宫产术后 sPTB 风险增加的确切机制尚待阐明，宫颈剖宫产损伤可能是一个原因。手术对宫颈内口水平的损伤会破坏宫颈的完整性，导致未来妊娠中宫颈功能受损。在产时或宫口开全时进行剖宫产，由于分娩时宫颈组织消退、与子宫下段连续，且宫颈被向上牵拉覆盖在胎儿先露部分上，手术切口在此处，更易发生宫颈损伤。长时间分娩导致组织水肿和拉伸，会增加手术创伤包括切口延伸的风险，而且随着产程进展，胎头在母体骨盆中位置更低，更难娩出，进一步加剧了这一问题。
Eriksson 等人的研究支持这一观点，他们发现首次剖宫产时胎头位置较低会增加后续妊娠中孕 < 32 周 sPTB 的风险，OR 为 1.73（CI 1.05 - 1.82）。Helman 等人的研究也表明，因器械助产失败而剖宫产（提示胎头位置低）的女性比因其他原因宫口开全剖宫产的女性更易发生 sPTB，发生率分别为 8.2% 和 3.8% 。宫颈剖宫产损伤的程度还可能受手术切口延伸、剖宫产时的缝合材料、愈合过程和术后感染等因素影响，这些都有待进一步研究。
剖宫产术后，经阴道超声可在子宫前壁肌层看到瘢痕，表现为低回声不连续。若凹陷 > 2mm，则被归类为憩室。瑞典的一项队列研究显示，切口位置较低（位于宫颈内口处而非下段上方）时，大瘢痕缺损或憩室的发生率增加，表明切口位置可能与后续病理有关。另一项研究发现，剖宫产时的宫颈扩张程度与剖宫产瘢痕位置存在统计学显著相关性。宫颈扩张 0 - 2cm 时分娩的女性，97.1% 的瘢痕位于宫颈内口上方的子宫内；宫颈扩张 8 - 10cm 时分娩的女性，97.7% 的瘢痕位于宫颈内口处或下方（p < 0.001）。研究表明，对剖宫产瘢痕和憩室的评估在非孕期和孕期女性中具有可重复性，包括评估瘢痕相对于宫颈内口的位置。近期一项研究指出，剖宫产瘢痕位于宫颈内口上方或下方 < 5.0mm 与宫颈缩短和 sPTB 有关。CRAFT 研究还将评估超声和 MRI 作为评估有宫口开全剖宫产史女性风险和管理的成像方式。
目前，对 sPTB 高风险女性的监测和管理主要基于宫颈长度扫描。未来，超声测量剖宫产瘢痕和憩室，甚至 MRI，可能在管理有剖宫产史女性的未来妊娠中具有临床价值。
3.2 有产时剖宫产史女性的筛查和管理
所有 sPTB 高风险女性在孕期都应进行筛查，根据《拯救婴儿生命第三版》，宫口开全剖宫产现已被视为 sPTB 的中度风险因素。目前的建议是在妊娠 18 - 22 周进行单次经阴道宫颈长度测量。产时剖宫产虽未被视为独立风险因素，但宫颈剖宫产损伤可能在任何扩张程度下发生。因此，识别和预测哪些女性风险最高是当务之急，未来剖宫产瘢痕成像可能在这方面具有临床意义。
降低 sPTB 的治疗方法包括阴道用黄体酮、Arabin 子宫托和宫颈环扎术。但研究这些治疗方法疗效的研究样本量不足，无法分析哪种方法对 sPTB 的每种潜在风险因素更有益。目前，对于剖宫产后继发 sPTB 高风险女性，哪种干预措施最有效缺乏证据。因此，指南建议应根据病史和临床评估进行个体化干预。
目前，不常规推荐对这一群体使用 Arabin 子宫托，可考虑黄体酮治疗。研究显示，经阴道环扎术对有先前紧急剖宫产史的女性效果远不如其他高风险需环扎的患者。一项回顾性病例对照研究表明，有先前紧急剖宫产史且在 24 - 36??周发生 sPTB 的女性，即使进行了经阴道环扎术，后续妊娠中孕 < 30 周分娩的可能性仍更高，RR 为 9.4（95% CI 3.6 - 24.2，P < 0.001）。一项回顾性队列研究显示，对于有宫口开全剖宫产史且后续发生 sPTB 或中期妊娠丢失的女性，经腹环扎术比经阴道环扎术更能降低孕 < 30 周 sPTB 的风险，OR 为 0.09（95% CI 0.00 - 0.59；P = 0.008）。经腹环扎术被认为是解决这一问题的合适干预措施，因为它可使外科医生将环扎带放置在宫颈剖宫产瘢痕缺损上方。
然而，目前的证据基于小队列的回顾性分析，需要更多前瞻性证据来阐明这一群体的最佳治疗方法。ABOVE 试验是一项新资助的随机对照试验，将研究有产时剖宫产史、随后发生中期妊娠丢失或 sPTB 的女性，比较经阴道与经腹环扎术的效果 [ISCRTN 109779960]。
4. 结论
越来越多的证据表明剖宫产与后续 sPTB 和中期妊娠丢失风险之间存在关联，且全球剖宫产率不断上升，这已成为一个需要评估的重要临床问题。这一群体的早产往往发生早、易复发，且现有干预措施治疗困难。目前缺乏针对这一群体最佳管理策略的证据，因此需要进一步研究确定合适的筛查、监测和治疗策略。此外，预防胜于治疗，应通过培训分娩管理和器械助产技术，限制产时剖宫产的过度使用，减少宫颈剖宫产损伤的发生。总体而言，在决定分娩方式和对未来妊娠进行风险分层时，应认识并考虑剖宫产尤其是产时和宫口开全时剖宫产的影响，进行共同决策。
