编辑推荐：
在儿童泌尿外科手术中，焦虑和血栓问题备受关注。研究人员围绕此开展研究，发现多种因素影响术前焦虑，不同药物预防焦虑各有利弊，儿童围术期血栓发生率低但新生儿和青少年风险高。该研究为临床提供实用指导。
在儿童泌尿外科手术的舞台上，一直存在着两大棘手的难题。其一，手术带来的焦虑情绪常常如影随形，笼罩着孩子们幼小的心灵。这些焦虑不仅影响着他们术前的状态，还可能在术后引发一系列不良反应，像情绪波动、睡眠障碍等。其二，血栓问题也不容忽视，尽管儿童围术期血栓发生率整体不高，但对于新生儿和青少年来说，风险却不容小觑。然而，长期以来，针对这些问题的研究却并不充分，相关文献较少，临床实践中也缺乏足够有力的证据支持。正因如此，开展关于儿童泌尿外科手术围术期焦虑管理与血栓预防的研究迫在眉睫。
欧洲泌尿外科学会（EAU）/ 欧洲小儿泌尿外科学会（ESPU）的研究人员勇挑重担，深入探索这一领域。他们的研究成果发表在《European Urology Open Science》上，为临床医生提供了极具价值的指导。
研究人员采用了结构化文献回顾的方法。他们通过专业的研究信息专家，在 MEDLINE、Embase、Cochrane CENTRAL 和 Cochrane CDSR（via Ovid）等数据库中，对自上次指南更新（2019 年 6 月）至 2023 年 4 月期间的所有相关出版物进行了全面检索。检索过程中使用布尔运算符，搜索与术前管理和泌尿外科手术相关的关键词及其变体，同时排除会议摘要，仅纳入英文出版物。随后，至少两名小组成员对检索到的文献进行审核，并对全文进行批判性评价 。
焦虑预防措施
儿童在面对侵入性诊断、麻醉和手术时，极易产生焦虑情绪，而年龄、环境、美国麻醉医师协会（ASA）分级、既往住院 / 麻醉 / 手术经历、术前疼痛以及父母 / 照顾者的压力等因素都可能影响他们的焦虑程度。若术前焦虑得不到有效缓解，可能会导致术后出现苏醒谵妄、镇痛需求增加，以及睡眠障碍、分离焦虑、进食问题、新发遗尿和攻击性等负面行为变化。
- 非医疗预防措施：非药物方法如游戏疗法、使用玩具、故事书、视频、平板电脑、手机、小丑表演、沉浸式虚拟现实和催眠等，以及手术过程中或诱导期父母的陪伴，都能有效缓解儿童焦虑。小丑表演不仅能降低焦虑和术前疼痛，还能缩短恢复时间和降低护理成本；沉浸式虚拟现实在短时间手术中能有效分散儿童注意力、减轻疼痛和焦虑，但内容需符合儿童年龄和认知发展；催眠也展现出减少术前焦虑的潜力。不过，父母的陪伴可能有正反两方面影响，经过专门准备和训练的父母陪伴，能减少孩子的痛苦和术后疼痛。
- 术前用药：术前用药的主要目的是减轻焦虑，便于孩子与父母 / 照顾者分离和诱导麻醉。评估焦虑是预防和治疗的第一步，可使用多种量表进行评估。常用的术前镇静药物包括咪达唑仑、可乐定、右美托咪定、氯胺酮和褪黑素等，但目前尚无最佳选择的共识。
- 咪达唑仑：是儿童最常用的术前用药，口服后 20 分钟左右起效，具有快速可靠的镇静和顺行性遗忘作用，且呼吸抑制作用小。但它有苦味，部分患者服用后焦虑缓解效果不佳，还可能出现矛盾反应，术后可能出现长时间镇静和行为改变等副作用。除口服外，还可通过鼻内、直肠、舌下或静脉途径给药。
- 可乐定：能快速吸收，口服后 1 - 1.5 小时达到血浆峰值浓度，起效时间约 45 分钟。它能减少术后镇痛需求，降低躁动、恶心和呕吐的发生率，但副作用主要是低血压和心动过缓。与咪达唑仑相比，鼻内给药无局部不适，但达到血浆峰值浓度的速度不如咪达唑仑快。
- 右美托咪定：具有抗焦虑和镇痛作用，能减少阿片类药物的使用且不引起呼吸抑制。口服生物利用度低，鼻内给药（1μg/kg，诱导前 45 - 60 分钟给药）效果较好，但起效时间较长（30 分钟），也可能导致心动过缓和低血压。
- 氯胺酮：具有镇痛和镇静作用，且不抑制呼吸，但副作用包括唾液和支气管分泌物增加、苏醒谵妄和恢复时间延长。由于有副作用更少的药物，氯胺酮常被其他药物替代，或用于年龄较大的患者。
- 褪黑素：部分研究表明其具有抗谵妄、镇静作用，还能减少其他镇静药物的使用，可在术前 30 分钟口服（0.5mg/kg）。
- 局部镇痛：在需要静脉诱导时，局部麻醉可减轻或消除静脉穿刺的疼痛，但常用的局部麻醉乳膏达到最大效果需要 20 - 60 分钟，且可能导致血管收缩，增加静脉穿刺难度。
- 特殊需求儿童：对于患有心理生理障碍、存在关系和认知问题的 “特殊需求” 儿童，围术期管理需精心规划。一线用药包括咪达唑仑、可乐定和右美托咪定，氯胺酮为二线药物。给药时需在监督下进行，并准备好吸氧、通气和复苏设备。口服给药为首选，其次是肌肉注射，同时结合分散注意力的技巧和父母 / 照顾者的陪伴。
抗血栓预防
儿童静脉血栓栓塞（VTE）的发生率较低，但近年来随着中心静脉导管（CVC）使用的增加、临床医生意识的提高和高分辨率成像技术的应用，其发生率有所上升。VTE 的发生存在双峰分布，0 - 2 岁和青春期是两个高发阶段。婴儿 VTE 的主要危险因素包括败血症、先天性血液系统疾病、恶性肿瘤、肾病综合征和全胃肠外营养等；青春期除上述因素外，还包括吸烟、肥胖、怀孕和使用含雌激素的口服避孕药等。泌尿外科手术后 VTE 的发生率为 0.12%，手术时间延长时可增至 0.2% 。
- 诊断评估：儿童 VTE 的诊断颇具挑战，多数病例无症状。其症状与成人相似，取决于血栓发生的部位。当怀疑有深静脉血栓时，下肢和上肢血栓的初始评估首选超声检查；若下肢超声未发现血栓但临床高度怀疑，需在一周内复查；若上肢超声未发现血栓但怀疑近端 / 胸内静脉血栓，应进行磁共振（MR）静脉造影或静脉造影。对于疑似脑静脉血栓（CVT），首选增强计算机断层扫描（CT）静脉造影或 MR 静脉造影；新生儿则首选经囟门多普勒超声检查。怀疑肺栓塞时，增强 CT 血管造影或通气 / 灌注肺显像为诊断金标准。对于非功能性 CVC，需排除血栓以外的原因，若怀疑血栓，可考虑超声或静脉造影，但不建议对儿童进行无症状 CVC 血栓的系列成像检查。
- 术前实验室评估：目前，美国麻醉医师协会（ASA）和英国血液学标准委员会的指南不建议对无异常出血个人史的健康患者进行术前凝血功能检测（凝血酶原时间 [PT] 和活化部分凝血活酶时间 [aPTT]），因为这些检测敏感性和阴性预测值低，作为常规术前筛查效果不佳，还可能导致手术延误。然而，关于术前是否常规进行凝血功能检测仍存在争议。对于儿童患者，由于缺乏证据，建议进行全血细胞计数以评估血小板计数，以及包括 PT、aPTT 和纤维蛋白原的基本凝血功能检测，同时仔细评估家族出血史，若家族史阳性，即使出血筛查正常，也可考虑进行额外的血液检测，如血管性血友病因子检测。
- 围术期抗血栓预防
- 物理干预：成人使用的抗血栓物理预防方法，如分级加压弹力袜（GCSs）、间歇充气加压装置（IPC）和静脉足泵，在儿童中应用有限，因为目前尚无适合儿童的尺寸，仅适用于体重超过 40kg 或年龄大于 13 岁的患者。IPC 装置可用于 13 岁及以上、体重超过 40kg 且预计手术时间超过 60 分钟的儿童。此外，围术期和术后充分补液、鼓励早期活动以及及时拔除不再需要的 CVC 等一般预防措施也很重要；对于服用复方口服避孕药的育龄女性患者，若存在已知的血栓形成倾向异常或强烈的家族血栓病史，可考虑在手术前 4 周停用 CVC。
- 药物方法：目前用于预防儿童 VTE 的抗凝药物证据匮乏，且尚无药物被批准用于儿童。低分子肝素（LMWH）因其药代动力学更可预测，成为儿童抗凝的首选药物，用于预防和治疗。与普通肝素相比，LMWH 无需常规监测抗 Xa 活性，大出血事件发生率较低，尤其是预防剂量时。对于小于 8 周龄和 / 或体重小于 5kg 的儿童，由于分布容积较大、抗凝血酶水平较低，需要更高剂量的 LMWH。常用药物为依诺肝素和达肝素，一般剂量为 100IU/kg 每天一次，特殊情况可增至 150IU/kg 每天一次。维生素 K 拮抗剂可用于儿童，但使用不便且不标准化；直接口服抗凝剂仅利伐沙班被批准用于儿童 VTE 的治疗和二级预防，不用于一级预防。
- 确定需要药物抗血栓预防的患者：由于儿童围术期抗血栓预防缺乏明确指南，应根据个体情况权衡血栓形成和出血风险后做出决策。新生儿和青少年风险较高，CVC 是儿童 VTE 最主要的危险因素。对于 VTE 风险增加的患者，CVC 应尽量置于右侧颈内静脉，避免置于股静脉；对于接受 L - 天冬酰胺酶治疗的急性淋巴细胞白血病儿童，应避免使用 CVC。此外，13 岁以上有多个血栓形成危险因素、预计手术时间长且术后制动超过 48 小时的青少年，以及有静脉血栓病史的患者，应考虑术后抗血栓预防；其他情况则需综合个人和家族血栓病史评估，家族史阳性时可考虑进行血栓形成倾向筛查，以决定是否进行抗血栓预防。
研究结果表明，多种措施可用于预防和缓解儿童泌尿外科手术术前焦虑，不同药物各有利弊，临床医生应根据患儿具体情况选择合适的方法；儿童围术期血栓栓塞事件发生率虽低，但新生儿和青少年风险较高，术前凝血功能检测存在争议，目前不建议常规进行围术期抗血栓预防，但对于特定高风险人群可考虑使用低分子肝素等药物。这些结论为临床医生在儿童泌尿外科手术围术期管理中提供了重要的参考依据，有助于优化临床决策，提高患儿的治疗效果和安全性，对改善儿童泌尿外科手术的临床实践具有重要意义。
