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为解决跟骨骨折手术中腓肠神经（SN）易受损问题，研究人员开展关于 SN 与跟骨骨性标志、骨折固定板及跗骨窦入路（STA）切口位置关系的研究。结果发现 SN 在手术中常处危险区域。该研究对优化手术规划、减少神经损伤意义重大。
在骨科手术领域，跟骨骨折是一个颇为棘手的问题。跟骨骨折约占所有骨折的 2%，常由高处坠落、交通事故等高能量创伤引起。这类骨折的治疗极具挑战性，因为后足的解剖结构极为复杂，而且伴随的创伤往往较为严重。对于移位的关节内骨折，如关节凹陷型、舌型或粉碎性骨折，通常需要进行手术治疗，像切开复位内固定（ORIF） 。然而，手术治疗跟骨骨折时，存在损伤周围神经血管结构的风险，还可能引发皮肤坏死和感染等并发症。
常用的手术入路有扩大外侧入路（ELA）和跗骨窦入路（STA）。ELA 虽然能很好地暴露骨折部位和距下关节，便于对所有骨折碎片进行充分的切开复位和固定，但与侵入性较小的手术入路相比，其感染、伤口裂开、坏死和腓肠神经（SN）损伤等并发症的发生风险更高。而 STA 作为一种侵入性较小的手术入路，能减少软组织的剥离，降低伤口并发症的风险，不过在手术过程中，SN 及其分支却极易受到损伤。一旦 SN 受到医源性损伤，比如因牵引、压迫或切断等，患者往往会遭受疼痛和 / 或感觉障碍的困扰。因此，明确 SN 在手术中的位置并加以妥善保护至关重要。此前已有不少研究对 SN 的位置进行了探究，并据此对 STA 进行了调整。但由于通过 STA 进行跟骨骨折复位和固定时，常常需要结合切开和透视引导下的经皮固定技术，所以了解 SN 与放射学标志以及微创放置的固定板之间的关系就显得尤为重要。在这样的背景下，来自未知研究机构的研究人员开展了相关研究，其成果发表在《Foot and Ankle Surgery》上。该研究对于优化手术规划、降低手术风险、提高患者的治疗效果有着重要意义。
研究人员采用了多种技术方法来开展此项研究。在样本方面，研究选取了 2023 年 3 月 28 日至 2024 年 12 月 9 日期间的 19 具尸体标本（7 名女性，11 名男性，年龄 58 - 97 岁，1 名捐赠者背景信息缺失）的足部进行研究，这些标本均来自国家遗体捐赠项目，并经过 AnubiFiX 方法进行防腐处理，以保持组织和关节的灵活性。在实验操作上，研究人员先在尸体足部皮肤上标记 STA 的切口线，放置克氏针作为放射学标记，然后仔细解剖暴露 SN 及其分支，并在神经上附着不透射线的细丝以便在 X 射线下观察。之后，在足部放置多种微创跟骨固定板，并使用移动 C 型臂获取足部侧位 X 射线图像。在图像处理环节，研究人员对图像进行了校准和调整，以确保分析的准确性。
研究结果
- SN 的叠加显示：通过叠加 X 射线图像，研究人员展示了 SN 走行的变异性，以及不同制造商（如 DePuy Synthes、Stryker、Acumed 和 Arthex）的跟骨固定板与 SN 的关系。这为直观了解 SN 与固定板的位置关系提供了依据。
- SN 与骨性标志的关系：研究测量了 SN 与特定骨性标志之间的距离。从数据来看，从后距下关节（PTC）顶点（点 A）到跟骨结节顶点（点 B）的平均距离为 33mm（标准差 = 5mm）。点 A 到 SN（N1）的平均距离为 14mm（标准差 = 5mm），点 B 到 N1 的平均距离为 19mm（标准差 = 6mm）。从窦道（点 D）到 N2 的平均距离为 18mm（标准差 = 8mm），从点 D 到 N3 的垂直距离中位数为 19mm（四分位间距：18 - 23）。这些数据明确了 SN 与骨性标志的位置关系。
- SN 与跟骨固定板的关系：研究发现，虽然在固定板的前尾部和主体部分，SN 偶尔会处于危险之中，但由于这些区域的螺钉通常通过切口放置，所以风险相对较小。而在所有固定板的后尾部，SN 始终处于危险之中（19/19 例），这是因为该区域的螺钉常经皮放置，容易损伤神经。
- SN 与跗骨窦入路切口的关系：研究显示，在 19 只脚中的 18 只，SN 位于 STA 切口下方。从切口前端到神经的平均距离为 36mm（标准差 = 9mm），从切口后端到神经的平均距离为 12mm（标准差 = 9mm）。这表明在 STA 手术中，SN 与切口的位置关系密切，增加了手术风险。
研究结论与讨论
通过这项研究，研究人员明确了 SN 与跟骨骨性标志、跟骨固定板以及 STA 切口位置的关系。研究发现，SN 通常在 PTC 关节顶点和跟骨结节顶点之间的中点进入跟骨的颅侧部分，且在进行跟骨骨折微创手术时，SN 始终处于危险之中，尤其是在微创跟骨固定板的后尾部附近。这一研究成果对手术规划具有重要意义，有助于识别手术切口的危险区域和跟骨固定板的最佳放置位置，从而最大限度地减少神经损伤的可能性。
不过目前确定 STA 切口的最佳位置仍然是一个难题，不同的研究提出了多种不同的切口方法，但每种方法都存在一定的局限性。与 STA 相比，ELA 虽然切口更大、侵入性更强，且并发症较多，但有研究表明其在腓肠神经损伤方面与 STA 并无显著差异。然而，考虑到 ELA 的其他并发症，STA 仍是更常用的手术入路。为了进一步降低 SN 损伤的风险，在手术前借助 X 射线成像和解剖标志准确绘制 SN 的路径，并进行仔细的解剖操作至关重要。同时，选择合适的切口应综合考虑骨折类型和使用的固定板。
这项研究也存在一些局限性。例如，SN 的小分支分布广泛且不可预测，难以进行精确测量，部分小分支可能被遗漏。此外，并非所有的跟骨固定板都能直接用于分析，部分固定板是通过虚拟重建获得的，可能与实际情况存在细微差异。在 X 射线下显示 STA 切口也存在挑战，K 线在图像中的位置可能与实际切口位置略有偏差。尽管存在这些不足，该研究仍为跟骨骨折手术中如何避免损伤 SN 提供了重要的参考，为后续进一步优化手术方案奠定了基础。
