《Acta Neurochirurgica》：Minimally invasive transorbital approach for anterior communicating artery aneurysms: How I do it
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在神经外科领域，前交通动脉瘤（ACOM）的治疗是一大难题。研究人员开展了微创经眶入路治疗 ACOM 动脉瘤的研究。结果显示，该方法对特定患者和动脉瘤，美容效果好、能安全消除瘤体。这为 ACOM 动脉瘤治疗提供了新选择。
在神经外科的舞台上，前交通动脉瘤（ACOM aneurysm）就像一颗隐藏在大脑深处的 “不定时炸弹”，时刻威胁着患者的生命健康。传统的治疗方法，要么创伤较大，给患者带来沉重的身体负担和漫长的恢复周期；要么在面对一些特殊位置或复杂形态的动脉瘤时，显得力不从心。因此，寻找一种更有效、创伤更小的治疗手段，成为神经外科医生们亟待攻克的难题。在这样的背景下，来自国外研究机构的研究人员开展了一项针对微创经眶入路治疗前交通动脉瘤的研究，相关成果发表在《Acta Neurochirurgica》杂志上。
这项研究意义重大，它为前交通动脉瘤的治疗开辟了新的路径。如果该方法能够广泛应用并成熟推广，将大大提高患者的治愈率，减少并发症的发生，改善患者的生活质量。
研究人员在开展此项研究时，运用了以下几个主要关键技术方法：首先是手术解剖技术，通过严格遵循视神经、大脑前动脉 A1 段（A1 segment of the anterior cerebral artery，ACA）等的解剖结构进行手术操作；其次是手术操作技术，如经睑切口（transpalpebral incision），在手术过程中精准地处理眶顶骨质、暴露动脉瘤并进行夹闭；此外，还借助影像学技术辅助，在术前利用数字减影血管造影（DSA）等手段明确动脉瘤的形态、位置及供血情况 。
下面来详细了解研究结果：
- 相关手术解剖：大多数前交通动脉瘤向前方生长，约 80% 的瘤颈 - 瘤顶方向为前上或前下。此类动脉瘤的穿支血管可与瘤囊分离，可经眶顶骨开口到达，无需涉及颅顶凸面。手术关键在于视神经，有时无需大量去除眶顶即可找到，若位置不清，则需向视神经管方向去除骨质以清晰显露。大脑前动脉 A1 段从视神经上方跨过，通过追踪 A1 段可显露动脉瘤。开颅手术选择在优势 A1 段同侧进行，术前需研究对侧 A1 段对动脉瘤供血的影响。手术仅去除眶顶的前 “悬垂” 部分，即便术中意外打开额窦，也可使用少量骨水泥封闭，再用颅骨膜覆盖 。
- 技术描述：手术在动脉瘤主要供血侧进行。经睑切口后，皮下分离至眶隔上方，去除眶缘一小部分 “悬垂” 结构，术后复位。磨除眶顶骨质至眶尖和视神经管，打开硬脑膜，清晰显露视神经。后续操作按神经外科常规的标志性结构逐步进行，追踪视神经找到 A1 段，充分游离该动脉以便必要时放置临时夹，再沿动脉向远端找到动脉瘤。若对侧 A1 段对动脉瘤供血显著，需清晰解剖显露，若手术操作空间过窄无法放置临时夹，则考虑转换为经典的眶 - 颅开颅手术。动脉瘤的分离和夹闭与其他夹闭手术相同，在充分游离 A1 段、A2 段（Post communicating anterior cerebral artery） ，并清理瘤颈穿支血管后，选择合适尺寸的夹子夹闭动脉瘤 。
- 适应症：小型、未破裂的动脉瘤是该手术的理想适应症，直径小于 7mm 且解剖结构不利于血管内治疗、同时具有高破裂风险（如有家族病史或吸烟史）的动脉瘤最为适宜。此外，直径小于 12mm、拒绝或不适合血管内治疗的小型动脉瘤患者也可考虑经眶入路手术 。
- 局限性：该手术入路通道狭窄，需要使用单轴双极电凝器、夹子施夹器和弯形解剖器等微创手术器械。该方法不适用于累及流入或流出血管的复杂动脉瘤，以及向后生长的动脉瘤。在技术发展初期，暂不用于蛛网膜下腔出血患者。对于先前破裂或已栓塞的动脉瘤，应用该方法还需积累更多经验 。
- 如何避免并发症：术前全面了解患者独特的血管解剖结构和血流动力学是关键，若解剖结构存在疑虑或动脉瘤累及主要血管，则应放弃经眶入路。术中可通过严密缝合硬脑膜来避免脑脊液漏，若无法严密缝合，可采用双层硬脑膜替代物（inlay 和 onlay）并结合硬脑膜密封剂处理，团队还会在术前放置腰椎引流管，术后引流数天以预防脑脊液漏。术前应充分设想术中动脉瘤破裂的情况，并在脑海中演练转换为经典眶 - 颅开颅手术（“plan B”）的步骤，以便在出血时能迅速应对 。
- 患者相关信息：患者需充分了解治疗适应症，明确发现动脉瘤并不一定意味着立即进行干预。当确定存在显著破裂风险后，再讨论选择血管内还是血管外（即开放手术）治疗。在讨论手术入路时，患者要明白经眶入路目前有严格的适应症限制，仅适用于无解剖结构复杂问题的前交通动脉瘤。手术中虽理论上存在眼部并发症风险，但尚未出现过 。
综合来看，这项研究的结论表明，微创经眶入路治疗前交通动脉瘤是一种可行的微创手术方法。其经睑切口具有良好的美容效果，主要适用于向前方生长的小型前交通动脉瘤。手术过程中，视神经是重要的解剖标志，微创手术器械必不可少，同时需制定备用方案以应对术中破裂等突发情况。术前术后合理使用腰椎引流管有助于预防脑脊液漏。对于合适的前交通动脉瘤患者，该方法能安全实施，患者满意度较高。
然而，研究也指出，目前该技术仍处于发展阶段，存在一定的局限性，例如对手术器械要求高、不适用于复杂动脉瘤等。未来，需要进一步积累临床经验，优化手术技术和器械，扩大该技术的应用范围，为更多前交通动脉瘤患者带来更好的治疗选择和康复希望，推动神经外科领域在动脉瘤治疗方面不断进步。
