综述：液体活检在肝细胞癌中的应用：ctDNA作为诊断和预后的潜在生物标志物

这篇综述系统阐述了液体活检技术（尤其是循环肿瘤DNA(ctDNA)和循环肿瘤细胞(CTCs)）在肝细胞癌（HCC）早期诊断、预后评估及个体化治疗中的突破性应用。通过对比传统标志物甲胎蛋白（AFP），ctDNA检测展现出更高灵敏度（85% vs 60%）和特异性（92% vs 80%），并揭示了TP53、CTNNB1等关键基因突变谱。文章强调ctDNA甲基化分析为精准医疗提供新范式，同时指出技术标准化与多中心验证是未来临床转化的关键挑战。

　　

液体活检技术：改写肝癌诊疗格局的新工具

肝细胞癌（HCC）作为全球癌症相关死亡的第六大病因，其早期诊断困境与治疗监测需求催生了液体活检技术的快速发展。循环肿瘤DNA（ctDNA）和循环肿瘤细胞（CTCs）作为液体活检的核心组分，正逐步突破传统组织活检的局限性，为肝癌管理带来革命性变革。

循环肿瘤细胞：捕捉转移的"种子"

CTCs是从原发或转移灶脱落后进入血液循环的癌细胞，其罕见性（每毫升血液仅数百个）和短寿命（1-2小时）构成检测挑战。CellSearch^TM系统定义的CTC需满足：核细胞直径>4μm，表达EpCAM及细胞角蛋白18/19/20。

临床数据显示，EpCAM⁺ CTCs与不良预后显著相关。术前CTC计数≥2/7.5ml可预测术后复发风险，尤其对AFP≤40 ng/mL的"低危"患者更具预警价值。值得注意的是，间质型CTC亚群（EMT转化特征）与早期复发和肺转移密切相关，其占比≥2%时患者多灶性肝癌风险激增。

循环肿瘤DNA：肿瘤的"分子指纹"

ctDNA是凋亡/坏死肿瘤细胞释放的169bp左右DNA片段，其半衰期仅16分钟至2.5小时。技术突破使得检测限低至0.01%突变等位基因频率成为可能。在HCC中，ctDNA呈现三大特征性改变：

1. 高频突变：TP53（56.3%检出率）、TERT启动子、CTNNB1
2. 甲基化异常：RASSF1A（90%病例）、SEPT9（63.2%灵敏度）
3. 片段化特征：癌症相关ctDNA更倾向90-150bp短片段

技术革新：从粗筛到精读

甲基化特异性PCR（MSP）
通过亚硫酸氢盐处理结合特异性引物，可同时检测多个基因启动子甲基化状态。RASSF1A/p15/p16三联检测使HCC诊断特异性达94%。

数字PCR（dPCR）
微滴分割技术实现单分子扩增，对PIK3CA、ESR1等低频突变（0.1%）的检测效能超越传统方法。

新一代测序（NGS）
TAm-Seq、CAPP-Seq等靶向测序方案可在10ml血浆中筛查数百个癌症驱动基因，为个体化用药提供蓝图。

临床价值：从实验室到病床

诊断效能飞跃
ctDNA甲基化panel（RASSF1A/COX2/APC）对AFP阴性患者的检出率达75%，联合β-actin甲基化可使总体灵敏度升至95.1%。

预后预测革新
术后ctDNA阳性患者无病生存期显著缩短（p<0.001），TERT突变提示对酪氨酸激酶抑制剂耐药。

治疗监测突破
动态监测发现，PI3K/mTOR通路突变患者接受免疫治疗较靶向药物获益更显著（PFS延长4.7个月）。

挑战与展望

当前液体活检面临三大瓶颈：

1. 成本障碍：NGS检测费用高达$3000/例
2. 标准化缺失：CTC富集方法差异导致数据不可比
3. 阈值争议：ctDNA阳性cut-off值尚未统一

未来发展方向聚焦于：

• 多组学整合（ctDNA+外泌体+CTC联合分析）
• 甲基化溯源技术（追踪肿瘤组织起源）
• 微型化设备开发（床旁快速检测系统）

随着NCT02838836等大型临床试验数据的积累，液体活检有望在5年内成为HCC标准诊疗流程的重要组成部分，最终实现从"千人一策"到"精准打击"的诊疗模式转型。