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本文聚焦成人气管拔管，指出其并发症发生率高于插管却未受足够重视。详细阐述拔管问题、风险分层、不同拔管方式及指南，介绍高风险患者的先进技术和困难气道换管方法，为气道管理提供全面参考。
困难气道气管拔管及换管的挑战
在围手术期和危重症护理中，气道管理是保障患者安全的关键环节，而气管拔管作为其中重要的一部分，却在科学研究方面远不如气管插管受重视。
拔管问题的发生率
总体而言，气管拔管后立即出现呼吸并发症的概率比气管插管时更高。约 13% 的患者在拔管后即刻会出现并发症，在恢复室这一比例也有近 10% 。低氧血症（SpO2<90%）是术后严重呼吸事件的常见诱因。成人全身麻醉气管插管后，拔管失败（即短时间内需要重新插管）的发生率约为 0.06% - 0.1%，但对于气道相关手术患者、在重症监护区域拔管的患者以及患有阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，这一比例会大幅增加。英国第四国家审计项目（NAP4）显示，28% 的严重并发症发生在麻醉苏醒或拔管后；美国麻醉医师协会（ASA）的封闭索赔数据库也指出，18% 因困难气道管理导致的死亡和脑损伤发生在气管拔管期间或之后，且多数与解剖结构困难的气道、肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停有关。
气管拔管的挑战
气管拔管的总体风险与患者对拔管的耐受程度以及重新插管的安全性相关，而这两者都存在不确定性 。常规拔管通常较为顺利，但也可能出现高血压、心动过速、咳嗽等并发症。对于已知存在困难气道的患者，或者手术过程中气道解剖结构发生改变（如喉水肿、多次插管尝试、伤口肿胀），以及患者生理状况变化（如术前存在缺氧、氧耗增加）的情况，拔管时出现并发症的风险会显著提高，严重时可能导致患者无法耐受拔管，需要重新插管 。
意外拔管和自行拔管统称为非计划拔管，其发生率在不同研究中差异较大。成人非计划拔管发生率中位数为 7.3%（0.5 - 35.8%），新生儿群体则高达 18.2%（1 - 80.8%）。多数研究来自重症监护病房（ICU），近期法国一项针对成人 ICU 患者的前瞻性多中心研究发现，非计划拔管发生率为每 100 机械通气日 1.0 次，其中 88% 为自行拔管，12% 为意外拔管 。手术室中非计划拔管的发生率虽不明确，但很可能低于 ICU。患者自行拔管或在体位变动时意外拔管可能造成严重伤害甚至死亡，尤其是处于俯卧位的患者，由于氧合状态较差，往往需要立即重新插管 。
气道阻塞是麻醉结束和麻醉后护理单元中所有气道并发症的主要原因。患者无法保护气道，常常是因为神经肌肉阻滞剂拮抗不完全导致的残留神经肌肉阻滞，进而引发气道阻塞 。一项荟萃分析表明，转至麻醉后护理单元的患者中，12% 的四个成串刺激（train-of-four）比率 <0.7，41%<0.9 。全身麻醉时使用神经肌肉阻滞剂会增加术后肺部并发症的风险。肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、吸烟、颈椎活动受限、头颈部放疗史等患者相关因素，手术中的气道污染、肿胀、声带损伤等手术因素，以及麻醉药物导致的意识降低、反射减弱、肌肉张力下降等麻醉因素，都可能导致拔管时气道阻塞 。
梗阻后肺水肿（post-obstructive pulmonary edema，又称负压性肺水肿）可在气道梗阻发作后出现 。在 NAP4 研究中，10% 的麻醉相关气道并发症与它有关 。当患者在声门关闭或气道阻塞的情况下用力吸气，会产生胸腔内负压，改变肺毛细血管的 Starling 力，影响心脏充盈压和后负荷，使液体进入肺泡和肺间质，引发肺水肿，尽管心脏功能正常 。当解除上气道梗阻后，若患者出现呼吸急促、咳嗽、粉红色痰、低氧血症以及胸部 X 光片显示弥漫性肺部浸润等症状，应怀疑为此病。治疗主要是支持性的，包括吸氧、应用持续气道正压通气，必要时使用利尿剂 。
喉痉挛是全身麻醉的常见并发症，由血液、唾液或器械直接刺激声带，或手术刺激间接引起 。在足够深的麻醉平面下拔管，或等待患者完全恢复意识后再拔管，有助于预防喉痉挛。此外，在操作气道前确保足够的麻醉深度，清除气道内的血液和分泌物也很重要 。
计划拔管前的风险分层
一般来说，患者在气管拔管前应保持血流动力学稳定，具备足够的氧合和通气能力 。2021 年，加拿大气道焦点小组在其更新的困难气道管理共识建议中，提出了安全气管拔管规划的主要考虑因素（“REVERSE”） 。肥胖（体重指数BMI≥30kg/m2）是影响安全拔管的重要基础疾病。肥胖患者可能存在未诊断的阻塞性睡眠呼吸暂停，若围手术期管理不当，会加重并发症。与非肥胖者相比，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者术后更易发生呼吸衰竭（优势比 2.4），围手术期也更有可能需要重新插管（优势比 2.1） 。
深麻醉拔管与清醒拔管
气管拔管可在患者恢复意识前（“深麻醉拔管”）或恢复意识后进行 。完全清醒且自主呼吸充分的患者能够保护和维持气道通畅 。深麻醉拔管的优势在于可避免清醒拔管时的不良反射，如咳嗽、高血压、喉痉挛以及眼内压和颅内压升高 。但对于有误吸风险，以及面罩通气或重新插管困难的患者，深麻醉拔管并不适用。一项针对 1005 名患者的前瞻性研究表明，无论何种手术，在患者仍处于深麻醉状态下拔管，比患者恢复意识后拔管更容易出现并发症 。
拔管指南
近年来，多个国际气道管理学会制定或纳入了气管拔管指南 。以困难气道学会（DAS）指南为例，拔管过程包括以下步骤：首先制定拔管计划，进行气道评估并明确一般风险因素；其次为拔管做准备，优化患者状况和风险因素，将患者分为低风险或高风险；然后根据 “低风险” 或 “高风险” 算法进行拔管；最后确定拔管后的护理场所（恢复室、过渡病房或重症监护病房） 。对于高风险患者，在决定拔管安全后，可选择清醒拔管或使用先进技术进行拔管 。
高风险患者的先进技术
对于高风险患者，即可能无法耐受气管拔管或预计重新插管困难的患者，有一些额外技术可提高拔管成功率。对于因体液正平衡、长时间俯卧或头低脚高位、颈部及面部手术后存在气道水肿风险的患者，可进行套囊漏气试验或超声检查评估拔管时机 。套囊漏气试验是指在气管导管气囊放气后，观察周围是否有空气泄漏 。不过，该试验诊断能力有限，敏感性中等，特异性较好，更适合排除拔管后气道梗阻的可能性，而非识别有拔管后问题风险的患者 。超声检查可测量声门水平的气柱宽度，通过比较气管导管套囊放气前后的气柱宽度差异来评估。与套囊漏气试验相比，超声检查预测拔管后喘鸣的敏感性和特异性更高，但由于现有证据多来自小规模研究，结果应谨慎解读 。
如果存在套囊漏气，且无其他气道问题，如氧合不足、自主呼吸异常、困难气道预测因素或气道反射受损等，可进行气管拔管 。若不存在套囊漏气，如可能因拔管后喉水肿导致，应延迟拔管，并考虑使用类固醇减轻水肿，提高成功拔管的可能性 。
在高风险情况下，气道交换导管可作为 “占位器”，便于在需要时重新插管 。操作时，在拔除气管导管前，将气道交换导管经气管导管插入，使其深度与气管导管远端对齐，然后留在气管内，密切监测患者 。直到不再担心需要早期重新插管时，才将其取出。正确插入（尖端位于隆突上方）的气道交换导管，清醒患者通常能够耐受 。最常用的气道交换导管来自 Cook 公司，有不同尺寸和长度可供选择 。也可使用专为高风险拔管设计的气管拔管套件，拔管后可留置柔性导丝 。若需要重新插管，可将软头气道交换导管沿导丝插入，再将新的气管导管沿气道交换导管推进 。使用视频喉镜辅助，可提高气道交换导管引导重新插管的成功率，避免导管碰撞 。若重新插管失败，应考虑注射神经肌肉阻滞剂，并准备进行紧急环甲膜切开术 。对于复杂病例，如涉及耳鼻喉手术且有皮瓣形成、潜在气道肿胀或气道完整性受损的情况，即使延迟拔管也可能不安全，此时应考虑择期气管切开术以确保患者安全 。
困难气道患者的视频辅助换管
当现有气管导管出现套囊破裂、尺寸过小需要更换大管、单腔与双腔导管切换，或需要将鼻导管更换为口腔导管时，可进行视频辅助气管导管更换 。视频辅助换管过程中最常见的问题是意外拔出气道交换导管，导致气道 “丢失” 。在直视下操作，通常可避免这一并发症 。若换管过程中氧饱和度下降，应立即停止操作 。如果是鼻导管更换，将原鼻导管沿气道交换导管重新插入；若是口腔导管更换，则更换为较小的导管 。应避免通过气道交换导管进行氧气喷射通气或吹气，因为若导管尖端意外进入支气管并造成阻塞，可能导致气压伤 。若患者在留置气道交换导管期间病情恶化，重新插管是关键的处理策略 。在重新插管前或尝试插管间隙，可使用标准技术提供辅助氧气 。若重新插管失败，应立即使用面罩或声门上气道进行通气 。在无法通气、无法给氧的紧急情况下，必须立即进行紧急环甲膜切开术 。
结论
困难气道患者的气管拔管管理是安全气道管理的重要组成部分，需要基于患者个体情况和手术因素进行仔细规划、及时干预，并对可能出现的并发症有所预判 。进行风险分层，合理使用气道交换导管等先进的重新插管技术至关重要 。视频辅助气管导管更换技术是困难气道管理的重要手段，但应由经验丰富的医生操作 。未来的研究应致力于完善这些策略，进一步提高气道管理的安全性和效果 。
