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本文通过现实主义综述方法，整合国际证据探讨姑息治疗与肿瘤学整合（Palliative care and oncology integration）。发现整合可改善患者结局，但实施受多种因素影响。提出多方面建议，为实现有效整合提供实践指导，助力优化癌症照护。
背景
世界卫生组织（WHO）将姑息治疗定义为一种提升面临危及生命疾病的患者及其家属生活质量的方法，旨在预防和缓解痛苦，满足其生理、心理、社会和精神需求，以及照顾者的需求。多项研究表明，早期为癌症患者提供姑息治疗益处显著，不仅能减轻症状负担、提高生活质量，还能降低照顾者的压力和抑郁程度，且具有经济价值。国际和专业组织，如欧洲姑息治疗协会（EAPC）和美国临床肿瘤学会（ASCO），均认可在癌症治疗中整合姑息治疗的重要性。
然而，姑息治疗与癌症治疗的整合在实践中并不统一。整合护理作为重要原则，旨在实现护理的连续性，但姑息治疗与肿瘤学的整合程度在不同医疗系统间差异明显。在整合过程中存在诸多障碍，包括教育、监管、临床文化、公众认知以及医疗服务碎片化等问题。目前，对于如何实现最佳整合缺乏共识，且从实施科学中获取可转化知识和实际解决方案的尝试有限。本综述旨在明确何种方式、对哪些人以及在何种情况下能实现最佳的姑息治疗与肿瘤学整合，并提供改进指导。
方法
本综述协议在 PROSPERO 注册（CRD42023389791）。采用现实主义综合分析方法，这是一种理论驱动的综述方式，常用于整合复杂干预相关的多样证据。借助这种方法，通过探索共同机制、背景特征和结果，并审视它们之间的解释性联系，来处理现有证据的异质性，研究结果以背景 - 机制 - 结果配置（CMOCs）呈现。同时，运用归一化过程理论（NPT）作为社会学理论，解释实施和整合复杂干预所需的集体努力动态，包括一致性构建、认知参与、集体行动和反思性监测四个方面。
在研究过程中，患者和公众参与（PPI）伙伴全程参与，贡献生活经验、审查材料并参与利益相关者会议。还召集了由 17 人组成的专家利益相关者小组，包括 NHS 管理层、医护人员、公共卫生人员、政策制定者等，他们在项目的五次会议中协助完善初始项目理论、识别相关证据、评估研究结果等。
数据来源通过学术数据库（Medline、Embase、PsycINFO、AMED、CINAHL）的正式检索、补充检索和关键期刊的手工检索获得，同时邀请利益相关者提供相关文献。研究选择标准最初较宽泛，之后逐渐缩小范围，优先纳入采用定性、混合方法或卫生经济学设计的同行评审研究文章。数据导入 NVivo 12 进行提取，运用现实主义分析逻辑，以 NPT 为总体框架进行数据分析。
结果
本综述共纳入 164 篇文章，涉及 33 个国家，涵盖住院、门诊和家庭护理等多种环境。通过现实主义理论发展，阐述了 18 个 CMOCs，从 NPT 的四个主要构建方面得出以下结论：
- 理解工作内容（一致性构建）：肿瘤学和其他专业人员若将姑息治疗视为综合癌症护理的重要组成部分，会更有动力推动整合，这可通过扩大姑息治疗教育范围来实现。领导的持续积极支持对整合至关重要，他们可通过调整组织结构、关注资金、激励措施、人力资源等方面来促进整合。明确专业人员的职责和期望，有助于增强合作信心。此外，向公众传达姑息治疗的价值，改变社会认知，也有利于整合的推进。
- 人员参与工作（认知参与）：受尊敬的肿瘤临床医生作为 “倡导者” 可激发其他专业人员参与整合，但还需采取策略获得更广泛认可，如根据相关人员的关注点和期望成果开展活动。持续识别姑息治疗需求，制定系统的 “触发机制”，并为医护人员提供支持和培训，有助于提高患者及其家属对姑息治疗的接受度。
- 共同协作成为团队（集体行动）：专业人员之间高质量、频繁的双向沟通是有效合作的基础，可通过设置讨论结构和常规安排，以及关注跨学科协作的社会规范来促进。鼓励多学科团队成员贡献观点、尊重不同视角，能实现更全面的决策。关注患者及其家属的需求，提供可理解的信息、支持照顾者、规划家庭护理需求等，可增强他们对医疗团队的信任。
- 评估工作效果（反思性监测）：确定有意义的指标评估整合的姑息治疗，有助于展示整合的益处，促进最佳实践的分享。专科姑息治疗团队与其他专业人员的合作，可提升专业人员提供姑息治疗的信心。整合还能优化资源利用，实现以患者为中心的护理目标，同时对医护人员的身心健康有益。
讨论
姑息治疗与肿瘤学的整合受组织、临床、教育和行政等多方面因素影响。尽管不同医疗系统存在差异，但在理解、优先性、实施和评估整合姑息治疗方面存在共同挑战。
为实现最佳整合，所有利益相关者需更广泛地理解和接受早期姑息治疗的益处。应努力消除公众对姑息治疗的污名化，通过公共卫生和专业教育，明确姑息治疗的概念和职责。组织和学科领导者需明确医护人员的责任，培养非专科姑息治疗人员的能力，建立多学科协作的社会规范。
整合过程中，有效的沟通和协作至关重要，需投入时间和资源来实现。应根据患者需求和偏好提供服务，组织和系统领导者要采取行动，如调整资金和绩效指标，促进服务的重新配置。同时，明确非专科姑息治疗的责任和技能要求，加强不同环境间的协调与规划。
此外，引入的程序变革需获得利益相关者的认可，跨学科协作有助于建立信任。应进一步推进协作文化，克服临床等级制度和医疗服务的碎片化。在决策过程中，应尽可能让癌症患者及其家属参与，根据具体情况确定参与方式，并关注照顾者的身心健康。同时，制定合适的评估指标和策略，纳入患者体验反馈，评估整合的公平性。
优势与局限
本研究对近期证据进行了实质性回顾，广泛征求了利益相关者的意见，研究团队具有多学科性，国际专家利益相关者小组广泛但未涵盖所有视角。研究优先选择可能有助于理论发展的实证证据，可能忽略了一些定量报告。检索策略可能未涵盖所有姑息治疗相关方面，且依赖同行评审出版物存在学术偏见，虽通过利益相关者参与部分弥补，但仍有局限性。纳入证据中的专业参与者主要为护士和医生，研究地点多为医院、门诊等，对其他环境的适用性不确定，低收入国家的代表性不足。
结论
本综述为姑息治疗与肿瘤学的整合提供了证据支持。确保癌症患者及时获得姑息治疗，需打破不同护理环境和提供者之间的隔阂。当前劳动力能力问题对医疗系统构成重大阻碍，决策者应认识到协作与孤立工作对专业人员的影响。
为实现整合，需投入资源建设和维持多学科团队，提升人员技能和信心，促进不同护理环境间的沟通。所有利益相关者应认识到姑息治疗整合的价值，可通过多方面措施实现，包括利用现有研究证据影响系统领导者、开展跨学科教育、制定公共卫生宣传活动等。
