HPV自采样与计划生育服务整合对马拉维宫颈癌筛查的影响：一项混合方法研究

本研究针对马拉维宫颈癌筛查(CCS)覆盖率低的现状，创新性地将HPV自采样与计划生育(FP)服务整合，通过混合方法评估了两种服务模式（纯医疗机构模式vs医疗机构+社区模式）的接受度和效果。结果显示92.5%参与者对HPV自采样表示"非常满意"，该整合模式显著降低了交通成本、提高了隐私性，尤其通过社区健康工作者(HSAs)实施的社区模式更受青睐。研究为资源有限地区提高CCS覆盖率提供了实践依据，对实现WHO"90-70-90"宫颈癌消除目标具有重要参考价值。

　　

宫颈癌是全球女性第四大常见癌症，在撒哈拉以南非洲地区尤为严重。马拉维作为HIV高流行国家，宫颈癌年龄标准化发病率高达72.9/10万，死亡率54.5/10万，位居世界首位。尽管醋酸染色肉眼观察法(VIA)已被纳入国家癌症控制战略，但2015年全国筛查覆盖率仅26.5%，远低于80%的目标。资源匮乏、交通不便、隐私顾虑以及传统筛查方法的不适感，共同构成了阻碍女性参与筛查的多重壁垒。

为应对这一挑战，由美国北卡罗来纳大学教堂山分校联合马拉维卡姆祖卫生科学大学等机构组成的研究团队，在马拉维利隆圭和松巴两个地区开展了一项开创性研究。他们设计了两类服务整合模式：模式1为纯医疗机构HPV自采样，模式2则创新性地结合医疗机构与社区健康工作者(HSAs)主导的社区自采样。研究采用混合方法设计，通过29例深度访谈和766份客户满意度调查，系统评估了服务接受度与实施效果。

研究团队采用的关键技术方法包括：1）集群随机试验设计，在16个卫生机构（9个模式1，7个模式2）开展干预；2）半结构化访谈指南进行定性数据收集；3）使用NVivo 12.0软件进行主题分析；4）基于ODK平台的电子化客户满意度调查；5）统计学软件处理定量数据。研究对象为25-50岁女性，特别关注HIV感染者的特殊需求。

客户对整合服务的认知研究揭示了三个核心发现：首先，两种模式均显著降低了参与者的时间和经济成本。社区模式的受访者特别赞赏"足不出户"的便利性："HSAs上门服务让我们省去了去医院的路费"（IDI011）。医疗机构模式则因"一站式服务"获得青睐，一位同时接受计划生育服务的女性表示："同一天获得两项服务，节省了往返时间"（IDI008）。其次，服务整合创造了筛查需求。通过计划生育门诊的健康教育，许多原本未计划筛查的女性改变了主意："医生解释后，我决定顺便做筛查"（IDI009）。社区模式更触及了"从不愿去医院"的群体。第三，隐私保护成为关键考量。社区自采样因可在卧室等私密空间完成而备受好评，而医疗机构模式中在拥挤厕所采样的体验则引发不满。

参与筛查的动机分析显示三大驱动因素：1）服务可及性。许多女性抓住"偶遇"的筛查机会："今天本是来做计划生育，听说能筛查就参加了"（IDI001）。2）风险感知。HIV阳性者深知双重感染风险："ART门诊医生建议我们每年筛查"（IDI001）。目睹亲友患癌的经历也强化了风险意识。3）妇科症状。异常阴道分泌物等症状促使女性主动筛查，即便知道可能是避孕针副作用，仍希望"排除癌症可能"（IDI008）。

结果披露与社会支持与传统认知不同，研究发现女性在自主决策筛查后，普遍会向伴侣披露结果并获得支持。一位HPV阳性女性的丈夫反应颇具代表性："他称赞我主动筛查的决定"（IDI011）。这种打破性别权力差异的现象，可能与社区宣传提高了男性认知有关。

服务满意度定量数据显示，92.5%的自采样参与者表示"非常满意"，略低于VIA筛查的95.4%。不满意原因中，25%抱怨结果延迟，15%对自采样操作缺乏信心："不确定是否采对了"（调查数据）。但社区模式在舒适性上优势明显，仅7.5%认为不适，远低于VIA的42.9%。

讨论与启示这项发表在《BMC Public Health》的研究具有多重意义：其一，证实HPV自采样能有效突破资源限制地区的筛查瓶颈，特别是通过HSAs实施的社区模式，既利用了现有人力资源，又契合当地文化信任体系。其二，服务整合创造了"顺势筛查"机会，将CCS嵌入女性常规健康管理场景。其三，研究颠覆了"女性需丈夫许可才能筛查"的刻板印象，显示通过充分宣教可促进性别平等参与。其四，为WHO"90-70-90"战略中"70%筛查覆盖率"目标提供了可行路径。

局限在于未纳入拒绝筛查者的观点，且样本均来自主动寻求FP服务者。未来研究可探索将此类整合模式扩展至产前保健等其他服务平台。马拉维卫生部门可借鉴该研究成果，在修订国家癌症控制战略时，将社区HPV自采样作为VIA筛查的重要补充，特别是在偏远地区。这种低成本、高接受度的创新模式，对撒哈拉以南非洲其他高负担国家同样具有重要参考价值。