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本文聚焦儿科急诊科（ED），研究发现非西班牙裔黑人（Black）青少年被标记为高攻击风险的几率比非西班牙裔白人（White）青少年高。虽攻击风险评估工具使用无种族差异，但 Black 青少年仍受影响。此研究对改善公平医疗意义重大。
研究背景
在儿童心理健康领域，约五分之一的青少年存在心理健康问题。自 2016 年起，儿科急诊科中因自杀企图、自杀意念和自我伤害的就诊人数几乎增至三倍，2019 - 2022 年间就有 20% 的增长。少数种族和族裔群体的儿童获取心理健康护理的机会少于非西班牙裔白人儿童，这使得非西班牙裔黑人儿童在急诊科的就诊增速更快。
历史上，黑人儿童长期遭受人际、机构和结构性种族主义，严重影响其医疗保健。在心理健康疾病的诊断和治疗方面，黑人患者常面临过度诊断、误诊或未被识别的情况，治疗也往往不足。例如，在急诊科，黑人儿童因心理健康问题接受的治疗更为严厉，更易遭受身体或化学约束。
为保障医护人员安全，电子健康记录（EHR）中引入了行为健康标记，用于警示潜在的暴力或有害遭遇。然而，该标记的使用缺乏证据支持，还可能成为种族偏见的载体。此前已有研究发现成年人群体中行为健康标记使用存在种族和族裔不平等现象，但儿科人群中尚未有相关研究。
研究方法
本研究采用横断面研究方法，对 2020 年 1 月至 2022 年 12 月期间，某单一城市儿科急诊科 90000 次就诊记录中的电子健康记录数据进行分析。纳入标准为 21 岁及以下、因心理健康问题就诊且接受精神科社会工作者评估的患者。排除标准包括病情危重（如急诊严重指数 ESI 为 1 级）、年龄大于 21 岁或电子健康记录中缺少种族和族裔信息的患者。研究获得医院机构审查委员会批准，并遵循流行病学观察性研究报告强化准则（STROBE）。
研究设定了三个主要结局指标：一是精神科社会工作者是否使用攻击风险评估工具；二是患者是否被标记为高攻击风险行为健康标记；三是针对有暴力行为史但评估工具中无其他攻击行为记录的患者亚群，比较其高攻击风险行为健康标记的存在情况。
攻击风险评估工具改编自《儿童和青少年攻击行为简短评定量表》，于 2019 年在急诊科投入使用。该工具包含 8 个项目，如暴力行为史、过去 24 小时内的暴力行为、伤害他人的威胁或想法等。工具不会自动根据回答确定风险等级，而是由精神科社会工作者依据答案进行风险评估，并标记为低、中、高攻击风险。
研究的主要暴露变量是患者的种族和族裔，分为西班牙裔、非西班牙裔黑人（Black）、非西班牙裔白人（White）和其他（包括美国印第安人、阿拉斯加原住民、亚裔、多种族或其他种族）。同时，从电子健康记录中提取年龄、性别、保险状况、ESI 评分和急诊科处置等潜在协变量。
统计分析方面，使用描述性统计方法总结患者和就诊特征数据，计算攻击风险评估工具的使用率、高攻击风险行为健康标记的出现率等。通过构建单独的逻辑回归模型，分析种族和族裔与各结局指标之间的关联，以白人作为参照类别，并对部分模型进行协变量调整，采用 SAS 9.4 软件进行分析，以双侧 P < 0.05 为具有统计学意义。
研究结果
研究期间共 5226 次心理健康相关就诊，其中 5121 次（代表 3761 名独特患者）符合纳入标准，排除 20 名病情危重和 85 名种族和族裔信息缺失的患者。患者以女性居多（3198 名，62.5%），平均年龄 13.8（2.7）岁。种族和族裔分布上，Black 患者 3061 名（59.8%），西班牙裔 893 名（17.4%），White 患者 778 名（15.2%），其他种族 389 名（7.6%） 。
多数就诊（4119 次，80.4%）使用了攻击风险评估工具，且使用情况在不同种族和族裔间无差异。在完成评估的就诊中，大部分（3047 名，74.0%）被标记为低攻击风险行为健康标记。
使用攻击风险评估工具的患者中，627 次就诊（15.2%）被标记为高攻击风险行为健康标记。经多变量逻辑回归模型调整患者年龄、性别和保险状况后，Black 青少年被标记为高攻击风险的几率高于 White 青少年（486 名 Black 青少年，19.8%；60 名 White 青少年，9.8%；调整优势比 aOR = 1.71，95% 置信区间 CI：1.24 - 2.35）；西班牙裔青少年被标记为高攻击风险的几率低于 White 青少年（34 名西班牙裔青少年，4.7%；60 名 White 青少年，9.8%；aOR = 0.35，95% CI：0.22 - 0.56）。
约三分之一的患者（1468 名，35.6%）有暴力行为史。在 299 名有暴力行为史但评估工具中无其他攻击行为记录的患者亚群分析中，Black 青少年被标记为高攻击风险的几率高于 White 青少年（72 名 Black 患者，32.4%；3 名 White 患者，10.7%；优势比 OR = 4.00，95% CI：1.16 - 13.69）。
研究讨论
本研究显示，在儿科急诊科因心理健康问题就诊的患者中，Black 患者比 White 患者更常被标记为高攻击风险行为健康标记。即便在攻击风险评估工具得分相似的青少年群体中，Black 青少年被标记为高风险的几率仍更高。
已有证据表明，Black 和西班牙裔儿童因心理健康问题在急诊科的就诊率增长速度快于 White 儿童。临床医生的显性和隐性偏见会导致急诊科青少年医疗保健服务的不公平。Black 青少年在年龄、愤怒和威胁程度的认知上存在种族偏见，他们更易被警察带到急诊科，遭受成人化偏见和愤怒偏见，更常被视为具有威胁性，这些偏见会导致对他们行为的不公平预期和更严厉的后果。
本研究中 Black 青少年的情况暗示存在种族偏见，即认为 Black 青少年更具攻击性，从而导致高攻击风险标记的差异化使用。这与成人急诊科心理健康治疗的种族差异研究结果一致，有行为健康标记的 Black 患者在急诊科临床护理结果上存在差异，如等待时间更长、接受影像学或实验室检查的可能性更低，且有暴力行为史标记会增加被物理约束的几率。
行为健康标记的差异化应用可能将偏见传递到电子健康记录中，强化结构性种族主义，影响少数族裔青少年的健康、安全和福祉。这可能导致急诊科临床护理结果的差异和健康差距，形成种族主义、偏见、歧视性治疗的恶性循环。
未来研究应深入探究导致高攻击风险行为健康标记使用存在种族和族裔差异的潜在因素，包括结构性和人际因素，明确该标记对患者护理的长期影响和意外后果。可采用标准化评分的有效攻击风险筛查工具，减少电子健康记录中对少数族裔患者的负面刻板印象传递，但即便如此，仍需持续评估其应用的公平性。此外，减少警察在场、开展降级培训、实施创伤知情干预和制定青少年攻击行为个性化行为健康计划等措施，也有助于减少急诊科的种族偏见。同时，还需进一步研究儿科患者和家庭对行为健康标记的看法，以及该标记对患者体验和临床医生决策的影响。
研究局限性
本研究存在一些局限性。首先，研究使用的种族和族裔信息来自电子健康记录，虽通常采用自我报告数据，但登记人员可能基于主观认知记录，不过在评估行为健康标记的影响时，这种认知的种族和族裔信息可能更具参考价值。其次，由于数据来源于电子健康记录，无法确定除筛查问题外，是否还有其他临床因素影响攻击风险标记的分配。最后，研究结果基于单一城市儿科急诊科，可能无法推广到所有儿科急诊科。
研究结论
本研究发现儿科急诊科中行为健康标记的使用存在种族和族裔差异，Black 青少年被标记为高攻击风险行为健康标记的频率高于 White 青少年，即便在攻击风险评估工具的回答相似时也是如此。这表明 Black 青少年在这方面受到了不公平对待。后续需要更多研究明确差异原因，深入了解行为健康标记对患者护理的益处和意外后果，以改善医疗公平性。
