美国退伍军人抑郁与心力衰竭的关联研究：探寻隐藏在心理健康背后的心血管风险

这篇研究分析了美国退伍军人事务部出生队列数据，发现抑郁（与传统社会人口学和心血管风险因素无关）会使退伍军人患心力衰竭（HF）的风险增加 14%。研究为相关疾病预防和诊疗提供重要依据，值得一读。

　　

研究背景

随着美国人口老龄化，心力衰竭（HF）患病率持续上升，据 2017 - 2020 年数据，约有 670 万成年人患有 HF。在 HF 患者中，至少五分之一的人经历过抑郁，这种共病情况与更高的住院率和死亡率相关。2021 年，约 2100 万美国成年人至少经历过一次重度抑郁发作，且近年来呈上升趋势，18 - 25 岁人群发病率最高。然而，抑郁诊断后发生 HF 的风险却鲜为人知。此前研究虽表明两者存在关联，但对于哪些亚人群更容易同时患上 HF 和抑郁，仍未得到充分认识。像没有其他合并症的成年人、女性、退伍军人以及少数族裔群体，可能因抑郁发病率较高或诊断不足而尤其易感。本研究旨在利用美国退伍军人事务部（VA）出生队列数据，探究退伍军人中 HF 发病与抑郁之间的关联。

研究方法

1. 研究设计与参与者：研究人群来自 VA 出生队列，这是一项对约 340 万 1945 - 1965 年出生、在退伍军人健康管理局（VHA）设施接受护理的美国退伍军人进行的观察性前瞻性队列研究。数据从 2000 年 1 月 1 日至 2015 年 10 月 1 日从 VA 企业数据仓库提取。研究纳入基线时无 HF 且符合医疗之家定义（5 年内有 3 次门诊就诊）的参与者，排除年龄小于 18 岁、性别数据未知、符合医疗之家定义后 1 年内死亡或接受心脏移植的个体。
2. 变量与测量：主要结局是 HF 发病时间，定义为电子健康记录中出现 1 次住院或 2 次门诊就诊且使用国际疾病分类第九版（ICD - 9）或国际疾病及相关健康问题统计分类第十版（ICD - 10）中 HF 代码（425.x, 428.x, I42.x, 和 I50）的时间。抑郁定义为出现 1 次住院或 2 次门诊就诊且使用 ICD - 9 或 ICD - 10 中抑郁代码（296.20 - 26, 296.30 - 36, F32.0 - 5, F32.9, F33.0 - 1, F33.3 - 4, F33.41 - 42, 和 F33.9）的时间。医疗之家定义为 5 年内第三次门诊就诊日期，基线日期定义为医疗之家日期后 1 年。
3. 协变量：收集最接近医疗之家日期的数据，包括社会人口学数据（年龄、性别、种族和民族）、临床住院、门诊和实验室数据，以及抑郁、糖尿病、冠状动脉疾病（CAD）、高血压、缺血性中风、心房颤动、瓣膜性心脏病（VHD）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、估计肾小球滤过率（eGFR）、血红蛋白、总胆固醇水平、低密度脂蛋白胆固醇水平、高密度脂蛋白胆固醇水平、甘油三酯水平和酒精使用障碍（AUD）等协变量。
4. 统计分析：使用 Wilcoxon 秩和检验比较连续变量，χ2 检验比较分类变量的基线特征。用 Kaplan - Meier 曲线按抑郁状态、性别和自我认定的种族和民族分层分析 HF 事件发生时间。通过 Cox 比例风险回归模型估计抑郁与 HF 之间的病因学关联，对所有分析进行多重调整。使用 R 3.6.2 软件进行分析，设定统计学显著性阈值为 P = 0.05，采用双侧检验。

研究结果

1. 参与者特征：3441286 名符合医疗之家定义的退伍军人中，2843159 名（82.6%）被纳入分析队列。参与者中位年龄 54（49 - 59）岁，男性占 94.2%（2677919 名），女性占 5.8%（165240 名）。19.6%（556914 名）自我认定为黑人，5.1%（144485 名）为西班牙裔，69.5%（1975068 名）为白人，3.5%（99011 名）为其他种族或民族。总体而言，参与者超重（中位 BMI 为 29 [26 - 33]），心血管代谢疾病患病率较高，如 68.5% 患有高血压，32.2% 患有糖尿病。基线时，8.0%（226247 名）的参与者患有抑郁。抑郁患者中 COPD、当前吸烟状态和 AUD 的患病率更高，年龄更小，女性比例更大。
2. HF 发病率：抑郁患者的 HF 发病率显著高于非抑郁患者（136.9 [95% CI, 132.2 - 141.7] 例 / 10000 人年 vs 114.6 [95% CI, 113.4 - 115.9] 例 / 10000 人年）。男性的 HF 发病率高于女性（121.0 [95% CI, 119.7 - 122.3] 例 / 10000 人年 vs 51.3 [95% CI, 48.4 - 54.4] 例 / 10000 人年），黑人的发病率低于白人（113.5 [95% CI, 110.9 - 116.2] 例 / 10000 人年 vs 118.2 [95% CI, 116.8 - 119.7] 例 / 10000 人年）。在抑郁患者中，黑人女性的发病率略高于白人女性，而黑人男性与白人男性发病率相似。无论抑郁状态如何，女性的 HF 发病率均低于男性。随着年龄增长，HF 发病率增加，且在各年龄组中，抑郁患者的 HF 发病率均较高。
3. 风险分析：主要调整分析显示，抑郁与 HF 发病风险增加 14.0% 相关（HR, 1.14; 95% CI, 1.13 - 1.16）。更保守的次要分析显示关联有所减弱（HR, 1.10; 95% CI, 1.08 - 1.11）。时间依赖性抑郁状态的敏感性分析显示类似关联（HR, 1.09; 95% CI, 1.08 - 1.10）。E 值敏感性分析表明，未测量的混杂因素需与 HF 和抑郁的风险比达到 1.51 或更高，才会使主要分析结果无统计学意义。
4. 亚组分析：在抑郁患者亚组中，男性发生 HF 的风险高于女性（HR, 1.70; 95% CI, 1.60 - 1.80），有传统 HF 风险因素的患者风险高于无风险因素的患者（如 CAD 患者与无 CAD 患者相比，HR 为 2.20 [95% CI, 2.13 - 2.27]）。自我认定为黑人的抑郁患者，HF 风险未增加（HR, 1.02; 95% CI, 0.98 - 1.05）。在无合并症的低风险队列中，抑郁仍与较高的 HF 发病率相关（33.1 [95% CI, 25.2 - 43.4] 例 / 10000 人年 vs 24.4 [95% CI, 22.7 - 26.3] 例 / 10000 人年），且调整后的 HR（1.58; 95% CI, 1.39 - 1.80）高于全队列，表明抑郁的影响可能取决于基线风险。

讨论

本研究在迄今为止最大的美国退伍军人队列中明确了抑郁患者 HF 发病的发生率和风险。主要发现是，抑郁与 HF 发病风险增加 14.0% 相关，且该关联在多种分析中均保持一致。本研究设计有诸多优势，队列规模大，能评估亚组，纳入了大量女性和少数族裔退伍军人，且能控制更多混杂因素。敏感性分析进一步证实了研究结果。

抑郁是全球主要的致残原因之一，影响着全球 4.4% 的人口（3.22 亿人）且发病率仍在上升，是 HF 的一个潜在可改变风险因素。尤其在青少年和年轻人中，抑郁与 HF 的关联令人担忧，因为这一群体抑郁诊断率快速上升，可能对未来 HF 发病产生重大影响。且许多青少年和年轻人没有传统的 HF 心血管风险因素，抑郁诊断可能成为早期识别和预防 HF 的重要指标。

然而，抑郁与 HF 的共病关联较为复杂，存在未测量的混杂因素，如交感神经张力、饮食和久坐行为等。目前美国心脏病学会和美国心脏协会的临床实践指南建议对 HF 患者进行抑郁症状评估，但由于缺乏有效性证据，关于抑郁治疗的具体建议仍面临挑战。本研究虽未评估抑郁治疗与 HF 风险的关联，但鉴于抗抑郁药的广泛使用，该关联值得进一步研究，包括药物和非药物干预措施，如认知行为疗法等。

研究局限性

本研究存在一些局限性。数据为回顾性，截至 2015 年，可能存在数据陈旧问题。缺乏抑郁治疗和相关社会经济风险因素的详细数据。研究仅关注抑郁诊断，未与其他心血管结局更差的精神健康障碍（如焦虑和创伤后应激障碍）进行比较。依赖账单代码识别诊断可能导致分类错误，因为抑郁和 HF 症状可能重叠，但由于 VA 设施与非 VA 设施在临床护理质量上无显著差异，相对减少了混杂影响。

研究结论

在这项美国退伍军人队列研究中，控制传统社会人口学和心血管风险因素后，抑郁与 HF 发病风险增加相关。在时间依赖性抑郁状态的敏感性分析和基线无其他合并症的低风险队列中，抑郁患者的 HF 发病率仍较高。未来需要进一步研究，以确定早期识别和治疗抑郁是否能降低 HF 发病风险，并为这些患者制定最佳护理方案。