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本文通过对瑞士 39067 名成人长达 11 年的队列研究发现，胃旁路术（GB）比袖状胃切除术（SG）的主要不良心血管事件（MACE）风险更低，主要源于心肌梗死发生率降低，但 GB 术后并发症和再手术风险较高，为临床术式选择提供参考。
引言
肥胖及其相关合并症已成为日益严峻的全球健康问题。2022 年，全球八分之一的人患有肥胖症，美国预计到 2030 年近一半成年人将肥胖，瑞士肥胖患病率在 2022 年已翻倍至约 12% 且呈上升趋势。
肥胖与多种疾病相关，如 2 型糖尿病、高血压、血脂异常和阻塞性睡眠呼吸暂停等，这些都是动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素。减重对控制肥胖相关合并症具有代谢益处。虽然新型肥胖管理药物如胰高血糖素样肽 - 1 受体激动剂在减重方面有一定效果，但长期可持续性及停药后的效果仍未确定，且存在药物依从性和可及性问题。因此，代谢减重手术（MBS）仍是治疗重度肥胖最有效且可持续的方法。
目前，袖状胃切除术（SG）是全球最常施行的减重手术，其次是胃旁路术（GB）。SG 因手术过程简单、恢复快而受欢迎，GB 虽更复杂，但在瑞士仍是实现减重和 2 型糖尿病缓解的标准术式。GB 具有可逆性，且相较于 SG，更不易出现临床反应不佳或胃食管反流等问题。然而，关于这两种手术心血管结局的长期比较数据有限，因此本研究旨在评估 GB 和 SG 术后主要不良心血管事件（MACE）是否存在差异，研究在之前 7 年分析的基础上，将随访期延长至 11 年，并纳入全因死亡率等更多终点指标。
方法
本研究为全国性回顾性队列研究，数据来源于瑞士联邦统计局提供的 2012 年 1 月至 2022 年 12 月首次接受 GB 或 SG 的成人行政数据。数据库包含瑞士各类医院的住院患者出院记录，涵盖患者人口统计学信息、医疗保健利用情况、医院类型、诊断、检查、治疗、住院结局及死亡日期等，数据经过匿名化处理。研究遵循 STROBE 报告指南，且经伦理审查委员会认定，该研究不适用《人类研究法》。
研究纳入年龄 18 岁及以上、根据世界卫生组织肥胖分类标准（BMI > 29.9）确诊为肥胖且因 GB 或 SG 住院的患者。排除标准包括：之前接受过减重手术；入组前 6 个月内有急性心肌梗死（MI）、缺血性中风或心力衰竭（HF）住院史；患有终末期肾病、透析依赖性肾病、原发性癌症；有胃肠道癌症病史；因急诊入院。临床结局评估从出院次日开始，直至特定研究结局出现、死亡或研究结束（2022 年 12 月 31 日）。
主要复合结局指标为 4 点 MACE，包括急性 MI、缺血性中风、HF 和全因死亡率。次要结局指标包括 MACE 的各个组成部分、任何翻修手术、转换手术、胃食管反流病（GERD）、倾倒综合征住院、需住院治疗的精神疾病。此外，还评估了住院期间全因死亡率、30 天再入院率及住院期间的不良事件。
统计分析时，采用描述性统计方法总结基线特征，用标准化均数差（SMD）评估两种手术方式组间差异。为平衡患者特征差异，通过逆概率治疗加权（IPW）创建加权伪人群进行主要分析，同时进行粗分析和简单协变量调整分析。采用 Cox 回归模型计算纵向评估结局的事件数、平均随访时间、每 1000 患者年的发生率（IR）和风险比（HR）及其 95% 置信区间；采用逻辑回归计算二元住院结局的相关指标。通过 1:1 倾向得分匹配（PS 匹配）和排除转换手术患者进行敏感性分析。所有统计检验均为双侧，P < 0.05 认为具有统计学意义，使用 Stata 17.0 软件进行分析，研究数据完整无缺失。
结果
研究最初确定了 39867 名符合条件的患者，其中 30668 名（76.9%）接受 GB，9199 名（23.1%）接受 SG。接受 SG 的患者年龄更大、更肥胖、男性比例更高且合并症负担更重。经过加权后，39067 名患者纳入主要分析，其中 30270 名（77.5%）接受 GB，8797 名（22.5%）接受 SG，加权后两组基线特征平衡。
在中位（IQR）随访 5.1（2.6 - 7.6）年期间，GB 队列中发生 593 起（1.9%）MACE 事件，SG 队列中发生 276 起（3.0%），事件发生率分别为每 1000 患者年 3.64 起和 6.35 起。调整后，GB 队列 MACE 风险低于 SG 队列，调整后 HR 为 0.83（95% CI，0.71 - 0.97）。加权后，GB 组 577 名（1.9%）患者和 SG 组 264 名（3.0%）患者发生 MACE，发生率分别为每 1000 患者年 3.96 起和 5.10 起，加权 HR 为 0.75（95% CI，0.64 - 0.88），主要是因为 GB 组急性 MI 发生率较低（HR，0.60；95% CI，0.43 - 0.82），而缺血性中风、HF 和全因死亡率在两组间无差异。
在进一步的次要长期结局方面，加权后 GB 组患者转换手术风险（HR，0.13；95% CI，0.11 - 0.14）和 GERD 或消化性溃疡疾病风险（HR，0.71；95% CI，0.65 - 0.77）更低，但初次手术翻修风险（HR，3.63；95% CI，3.14 - 4.19）、因倾倒综合征住院风险（HR，1.56；95% CI，1.12 - 2.17）和因精神疾病住院风险（HR，1.12；95% CI，1.00 - 1.24）更高。
在住院死亡率、即刻并发症和再入院方面，调整后两组住院死亡率（调整后 RR，0.56；95% CI，0.15 - 2.08）、全因 30 天再入院率（调整后 RR，1.13；95% CI，1.00 - 1.27）和即刻住院并发症（调整后 RR，1.07；95% CI，0.98 - 1.17）无差异。但 IPW 后，GB 组即刻住院并发症风险更高（加权 RR，1.25；95% CI，1.12 - 1.39）。
敏感性分析中，1:1 PS 匹配后两组基线特征平衡，但 GB 组和 SG 组 4 点 MACE 差异未达统计学显著性（HR，0.92；95% CI，0.77 - 1.10）。排除 1144 名转换手术患者后，GB 组 MACE 发生率仍低于 SG 组，与主要分析结果一致。
讨论
本研究为全国性队列研究，涵盖 11 年数据和 39000 多名患者，有两个关键发现：一是 GB 术后 MACE 风险低于 SG，主要源于 MI 发生率降低；二是两种手术的安全性结局与现有文献一致，GB 短期并发症和翻修率较高，SG 则 GERD 发生率高且因临床效果不佳或 GERD 需转换手术的可能性更大。
多数先前研究聚焦于减重或 2 型糖尿病缓解等终点，对 GB 和 SG 对心血管事件的影响关注较少。少数观察性研究表明 GB 可能具有更好的心血管结局。本研究团队之前的研究虽观察到 GB 在心血管结局上有优势趋势，但未达统计学显著性，而本研究因样本量更大、随访时间更长，证实了 GB 在降低 MACE 风险方面的优势。以往研究存在数据陈旧或 MACE 定义宽泛等局限性，本研究则基于 SG 已成为标准化手术且有充足长期数据的背景，弥补了早期研究的不足。
GB 和 SG 在 MACE 上的差异主要源于 GB 组急性 MI 发生率降低，且 GB 在减重、改善血脂谱和心血管危险因素方面表现更优。同时，GB 和 SG 的激素变化不同，GB 可引起肠道激素和脂肪因子更大变化，如胰高血糖素样肽 - 1（GLP - 1）、肽 YY - 36 和胆囊收缩素水平升高更明显，而胃饥饿素降低幅度较小。这些激素变化可能对心脏功能有益，如 GLP - 1 受体激动剂可降低脂毒性和心脏炎症，但由于缺乏实验室数据，激素变化对 MACE 的影响仍需进一步研究证实。此外，GB 心血管益处可能在术后约 2.5 年才显现，这也解释了早期短随访研究未发现差异的原因。
两组中 HF 住院均较少见，可能与患者年龄较轻、术前心脏功能评估严格有关；两组死亡率也较低且相似，得益于标准化围手术期护理。GB 复杂的胃肠道改道和两个吻合口增加了吻合口漏、内疝、倾倒综合征和翻修手术风险，导致其短期并发症和翻修率较高。
SG 因安全性高、手术时间短而受欢迎，但近年来其使用率有所下降，原因包括体重反弹和新发 GERD 等长期问题，导致转换手术增多。本研究也证实了 SG 术后转换手术风险更高，且 GERD 是 SG 的常见并发症，也是转换手术的重要原因。尽管本研究中 SG 的 GERD 发生率较低，但可能与基于 ICD 诊断的局限性及有 GERD 症状患者不易被选作 SG 手术对象有关。
本研究的优势在于样本量大、随访时间长，增强了研究结果的普遍性；先进的统计方法有效调整混杂因素，保证了内部效度；纳入全因死亡率和 4 点 MACE 复合终点，便于与其他研究比较。然而，本研究也存在局限性。首先，研究为观察性和回顾性，无法确定因果关系，主要用于提出假设。其次，MACE 在减重手术人群中发生率较低，1:1 PS 匹配分析中样本量减少导致两组间差异未达统计学显著性，大样本队列研究虽必要，但结果仍需进一步验证。再者，存在患者选择偏倚，高风险患者可能更倾向选择 SG，尽管采取多种方法调整，仍可能存在残余混杂因素，且研究数据无法确定合适的工具变量。此外，研究主要反映低风险、无心血管病史患者的情况，缺乏社会经济地位、种族、吸烟等信息，限制了结果的普遍性，且无法评估糖尿病、血脂异常、高血压缓解、体重减轻和生活质量等关键临床结局，门诊评估的结局也未纳入研究。
结论
本队列研究表明，在 11 年随访期内，GB 术后 MACE 发生率低于 SG。两种手术均有助于减重和改善心血管结局，但 GB 在心血管获益上可能更具优势。然而，GB 术后并发症和手术翻修风险较高，因此在临床实践中，应根据患者个体情况进行选择，采用共同决策模式，权衡手术利弊，为患者提供最佳治疗方案。
