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这篇综述聚焦急性肺栓塞（PE），探讨其介入治疗新进展与跨学科护理模式。新型血栓切除术设备改变临床实践，系统溶栓虽能降低高危患者死亡率，但应用受限。跨学科团队可提供个性化护理，介入治疗未来研究方向明确1821。
急性肺栓塞的现状
急性肺栓塞（PE）是心血管死亡的第三大常见原因，也是住院患者可预防死亡的主要原因。其发病率呈上升趋势，2005 - 2015 年，德国 PE 发病率从每 10 万人 85.3 例增至 108.7 例 ，院内死亡率虽有所下降，但仍有较高比例的患者出现长期并发症，如约半数患者会经历 PE 后综合征，3 - 4% 的患者会发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）23。
危及生命的肺动脉栓塞的病理生理学
在急性 PE 发作时，血栓通常源于腿部或盆腔静脉，随后进入肺循环。当肺动脉阻塞超过 30 - 50% 时，右心室后负荷会突然增加，同时神经激素介导的血管收缩会进一步加剧这种情况。这一系列变化会导致薄壁的右心室扩张，壁张力和氧需求因心肌炎症而增加。应变诱导的灌注不足和相对缺氧会降低右心室的收缩力和输出量。右心室扩张会使室间隔移位，进而影响左心室充盈，降低心输出量和全身血压，进一步减少冠状动脉灌注，加剧右心室缺氧，最终可能导致因右心衰竭引发的梗阻性心源性休克4。
风险分层
目前，临床主要通过临床评分、实验室检查和影像学检查对 PE 患者进行风险分层。肺栓塞排除标准（PERC）有助于评估低预检概率（≤15%）的患者 ，修订的日内瓦评分则可客观评估 PE 风险，辅助确定是否需要进行影像学检查。简化的肺栓塞严重指数（sPESI）可预测 PE 患者 30 天死亡率。2019 年欧洲心脏病学会（ESC）指南根据右心衰竭导致的急性死亡风险，将 PE 分为低、中低、中高和高风险四类。中高风险及以上的 PE 患者通常具有心率大于 110 次 / 分钟、收缩压低于 100 mmHg 或血氧饱和度低于 90% 等特征，高风险患者还表现为血流动力学不稳定，往往需要循环支持56。
目前指南的治疗建议
对于高死亡率风险的 PE 患者，临床管理包括谨慎的容量管理、积极的氧疗、治疗高碳酸血症，以及在出现顽固性低氧血症时，及时使用血管加压药和吸入性肺血管扩张剂。应尽量避免气管插管，因为这可能导致短暂性低氧血症、低血压、镇静相关的内源性交感神经激活抑制，以及正压通气加重右心室后负荷等风险。所有患者都应接受普通肝素抗凝治疗。根据 2019 年 ESC 指南，对于高风险患者或低风险但出现临床恶化迹象的患者，推荐进行系统溶栓（1b 类推荐）；导管介入治疗则用于溶栓禁忌或无效的情况（IIa 类推荐）。2022 年 ESC 共识声明提出，对于病情恶化的中风险患者，即使没有溶栓禁忌证，介入治疗也可作为溶栓的可行替代方案。手术取栓适用于存在大量血栓或其他侵入性较小的治疗方法失败的情况，在经验丰富的中心，其 30 天死亡率和 5 年生存率与溶栓相似。在抗凝治疗禁忌或失败时，可考虑放置腔静脉滤器以预防进一步栓塞。静脉 - 动脉体外膜肺氧合（VA - ECMO）可作为严重 PE 的过渡治疗策略7。
肺栓塞反应团队（PERTs）的作用日益增加
2022 年 ESC 共识建议成立 PERTs，因为有越来越多的证据表明，激活 PERTs 可改善患者的短期和中期死亡率以及再入院率。PERTs 是由心脏病学、肺病学、血液学、血管医学、重症监护、心胸外科和介入放射学等领域专家组成的跨学科团队，旨在为高死亡率风险的 PE 患者提供专业护理，并为区域医疗服务提供者提供集中的转诊结构。一个 PERT 至少需要一个具备体外生命支持系统经验的跨学科重症监护部门、一个全天候服务的放射科，以及随时待命的介入医生。此外，自动化图像解读和临床数据整合的人工智能解决方案可帮助简化 PERT 的激活流程，但可能存在自动化偏差和通知疲劳等问题。在 PERT 的讨论中，除了考虑风险分层和手术可行性外，还需评估患者对介入治疗的耐受性。对于血流动力学恶化的患者，PERT 团队应在其发展为明显的心源性休克之前，及时评估再灌注策略89。
静脉溶栓：哪些患者可能获益？
根据当前指南，加速静脉注射阿替普酶（100 mg 阿替普酶在 2 小时内输注完毕）优于第一代溶栓药物链激酶和尿激酶的长时间输注，因为前者对纤维蛋白的特异性更强，且无需中断肝素治疗。系统溶栓可使高风险患者心血管崩溃的风险降低约一半，但颅内出血风险为 1.5%，相比之下，单独抗凝治疗的颅内出血风险约为 0.7%。有脑血管事件、心血管疾病或高龄的患者，溶栓出血风险更高。对于中风险患者，溶栓的益处尚不明确，这可能是该类患者以往治疗不足的原因。此外，溶栓的效果还取决于血栓的年龄和组成，较老、富含结缔组织的血栓对纤维蛋白溶解的敏感性较低。尽管溶栓可降低短期死亡率和复发性 PE 风险，但长期来看，对死亡率或心血管结局（如肺动脉高压的发生率）并无明显益处。2020 年的一项注册研究分析了德国联邦统计局 2005 - 2015 年的数据，结果显示，溶栓可使未经过心肺复苏的不稳定患者院内死亡风险降低 60%，但在实际临床中，溶栓的应用并不广泛，这可能与风险分层困难、对颅内出血的担忧、个体疗效不确定以及缺乏类似缺血性卒中和急性冠状动脉综合征的 “时间就是心肌” 理念有关。目前，正在进行的 PEITHO - 3 试验正在研究使用半量或四分之一标准剂量溶栓药物的安全性和有效性，尤其是对于有相对溶栓禁忌证的患者1011。
导管导向溶栓
局部导管导向溶栓（CDT）旨在降低出血风险的同时优化溶栓效果，通常使用较低剂量的溶栓药物，在 24 小时内输注。2018 年的 OPTALYSE 研究表明，低至 8 - 12 mg 的阿替普酶可能就足够。其原理是通过克服全身溶栓时药物向血栓负荷较小区域的肺分流，增强溶栓效果。然而，20 世纪 80 年代末的一项随机对照试验（RCT）发现，将 50 mg 阿替普酶直接注入肺动脉并不优于外周静脉给药，可能是因为药物会分流到未阻塞的对侧动脉。后来，超声辅助 CDT 引发了人们的兴趣，体外研究表明超声可提高溶栓药物对血栓的穿透性。但近期的 SUNSET sPE 试验显示，标准 CDT 和超声辅助 CDT 在血栓减少方面效果相同，这使得超声辅助 CDT 的临床意义受到质疑。近期的一项荟萃分析也未能证明超声辅助对标准 CDT 有额外价值。目前，尚无定论表明无超声辅助的 CDT 是否优于相同剂量的外周溶栓。一项网络荟萃分析发现，与系统溶栓相比，CDT 与较低的死亡率和出血率相关，但纳入的唯一一项 RCT 并未显示出统计学差异。大多数相关研究为回顾性研究，或比较 CDT 与抗凝治疗，由于存在选择偏倚，其结果的普遍性受到限制。正在进行的丹麦 STRATIFY 试验有望解决这一不确定性，该试验前瞻性地纳入了 210 例中风险患者，比较超声辅助 CDT、20 mg 重组组织型纤溶酶原激活剂（rTPA）的外周溶栓和单独抗凝治疗1213。
机械血栓切除术
20 世纪 90 年代，出现了使用旋转和流体动力学导管进行导管导向血栓破碎的初步尝试，随后又发展出了抽吸和超声引导的局部溶栓技术。2019 年左右，新型抽吸导管的问世为 PE 治疗带来了突破。例如，AngioVac 系统是一种 24F 抽吸导管，通过体外循环重新输注抽吸的血液，已用于 PE 的血栓抽吸，但仅被批准用于治疗静脉血栓形成。其改进后的 AlphaVac 系统不再依赖体外循环，配备机械手柄和 18F、22F 抽吸导管，已在美国获批，欧洲的审批仍在进行中。目前，证据最充分且在美国和欧洲均已获批的两种系统是 Inari FlowTriever 系统和 Penumbra Lightning Indigo 抽吸系统1415。
- Inari FlowTriever 系统：这是一种纯机械的大口径抽吸导管，直径有 16F、20F 和 24F。使用标准血管造影技术将硬导丝置入下叶动脉后，将导管置于血栓前方，若单纯抽吸失败，可使用自膨胀镍钛合金网片将血栓破碎或移动，然后通过 60 mL 注射器产生真空，实现血栓抽吸。抽出的血液可通过过滤器手动回输。FLOWTRIEVER 肺栓塞切除术临床研究（FLARE）对 106 例有右心应变迹象的中风险患者进行了前瞻性、单臂、多中心研究，结果显示右心室与左心室比值（RV/LV 比值）平均降低 25.1%，主要不良事件发生率为 3.8%，患者平均重症监护病房（ICU）住院时间为 1.5 天 。2023 年的 FlowTriever 全患者安全性和血流动力学注册研究（FLASH）纳入了美国 800 例患者和欧洲 200 例患者，进一步证实了这些结果。此外，正在进行的 PEERLESS 2 和 PERSEVERE 等 RCT 研究，分别对 1200 例中高风险和 200 例高风险患者进行研究，比较血栓切除术与抗凝治疗的效果51618。
- Penumbra Lightning Indigo 抽吸系统：这是一种电动抽吸系统，导管直径有 6F、8F、12F 和 16F。其连续抽吸功能可根据血栓或血管腔的位置自动调节，以减少失血。2023 年推出的 BOLT 技术为 7F 系统增加了脉冲式抽吸功能，以提高血栓破碎效果。由于其导管直径较小，与 FlowTriever 系统相比，操作和远端操控相对容易，但该系统无法通过突然的对流力清除完整的血栓，较小的导管可能会在血栓内形成通道。EXTRACT - PE 研究使用 8F 系统对 119 例中风险患者进行研究，结果显示 RV/LV 比值平均降低 27±13%，收缩期肺动脉压平均降低 4.3 mmHg，平均手术时间为 37 分钟，ICU 住院时间为 1 天，严重出血事件和肺动脉损伤的发生率较低，总体不良事件发生率为 1.7%。正在进行的前瞻性 STRIKE - PE 观察性研究使用 12F 系统评估其安全性和有效性，初步分析显示该系统可显著降低肺动脉压和 RV/LV 比值，中位血栓切除时间为 33.5 分钟，复合主要不良事件发生率为 2.7%，90 天功能和生活质量也有显著改善。此外，STORM - PE 研究于 2023 年底开始招募患者，计划纳入 100 例中高风险患者，比较血栓切除术与单独抗凝治疗的效果，主要终点是 48 小时后的 RV/LV 比值171920。
结论与展望
危及生命的 PE 的病理生理过程是一个恶性循环，右心室后负荷急剧增加、右心室扩张、壁张力增大，导致灌注减少、室间隔移位、左心室功能受损，进而引起全身灌注不足，最终导致右心衰竭和梗阻性休克。对于无溶栓禁忌证的高风险患者，应给予全剂量溶栓治疗；对于仅接受抗凝治疗但病情无改善或恶化的中风险患者，以及有相对溶栓禁忌证的高风险患者，应考虑进行血栓切除术。目前，尚无足够证据推荐 CDT 作为首选的介入治疗策略，其出血风险仍高于单独抗凝治疗，且与在 ICU 中进行的低剂量外周静脉溶栓相比，CDT 的额外益处尚不明确。现代血栓切除技术已被证明可有效降低右心室后负荷，改善血流动力学和功能参数，但目前新型血栓切除手术仅开展了非介入性观察研究，缺乏 RCT 研究来支持将其作为高风险患者溶栓治疗的常规替代方案。此外，急性 PE 不仅死亡率高，还会导致 PE 后综合征和 CTEPH 等并发症，现代导管技术能否通过减轻血栓负荷降低这些并发症的发生率，以及如何影响介入治疗的技术终点和患者选择，仍是当前研究的重点21。
