直肠癌腹膜反折受累的预后价值：一项前瞻性研究的长期肿瘤学结局分析

为解决直肠癌腹膜反折（PR）受累对预后的影响问题，西班牙巴伦西亚大学附属医院结直肠外科团队开展了一项前瞻性观察研究。通过Shepherd分级评估PR受累程度，发现PR受累（尤其是Shepherd 4级）是局部复发（LR）和总生存期（OS）的独立危险因素（HR 4.2和2.9）。该研究强调了PR评估在直肠癌精准治疗中的重要性，为临床决策提供了新依据。

　　

研究背景
直肠癌的治疗效果高度依赖精准分期，但长期以来，临床关注点集中在环周切缘（CRM）状态，而腹膜反折（Peritoneal Reflection, PR）这一解剖结构的作用常被忽视。事实上，约25%的直肠前壁被腹膜覆盖，但PR受累是否影响预后仍缺乏高质量证据。现有指南对PR受累的处理建议模糊，且术前磁共振成像（MRI）对其检测准确性有限（仅80.5-95.9%）。更棘手的是，PR受累可能引发不同于低位直肠癌的腹膜播散模式，导致传统放化疗方案效果不佳。这一盲区使得部分患者面临不可预见的局部复发风险，尤其是腹膜癌变（carcinomatosis）这一致命结局。

研究设计与方法
巴伦西亚大学附属医院结直肠外科团队开展了一项前瞻性观察研究，纳入2016-2019年接受直肠系膜切除术的160例患者。通过术前高分辨率MRI（1.5-T）评估PR位置，术中采用双染色技术（印度墨水和橙染料）标记腹膜面，术后病理按Shepherd分级（1-4级）量化PR受累程度。主要终点为5年总生存期（OS）、无病生存期（DFS）和局部复发率（LR）。统计方法包括Kaplan-Meier生存分析和Cox多变量回归。

研究结果
腹膜反折受累的流行病学特征
在85例PR水平或以上的肿瘤中，28.2%存在PR受累（14例Shepherd 3级，10例4级）。PR受累患者更常需扩大切除（37.5% vs. 16.9%），且病理分期更晚（100%为pT4，66.7%淋巴结阳性）。

预后影响
PR受累患者的5年OS（58.3% vs. 73.8%）和LRFS（局部复发无生存期，69.7% vs. 87.1%）显著更差。Shepherd 4级（腹膜溃疡伴游离癌细胞）的预后最差：5年LR率高达50%（HR 4.2，95%CI 1.2-16.9），OS降低50%（HR 2.9，95%CI 1.1-9.5）。值得注意的是，29.1%的PR受累患者发展为腹膜癌变，占全部局部复发的47.8%。

肿瘤位置与治疗策略的交互作用
尽管肿瘤高度（上/中/下段直肠）本身不影响预后，但PR受累完全改变了治疗逻辑。传统上，高位直肠癌（11-15cm）常按乙状结肠癌处理（直接手术），但本研究提示PR受累者可能需新辅助化疗（NAC），类似FOxTROT试验中局部晚期结肠癌的策略。

讨论与意义
这项研究首次系统证实PR受累是直肠癌独立的预后因素，尤其Shepherd 4级可视为"腹膜高危"亚型的标志。这一发现对临床实践有三重启示：

1. 影像评估革新：ESGAR指南建议MRI需明确肿瘤与PR的关系，但本研究揭示其术前检测仍有漏诊，需结合术中染色技术。
2. 治疗策略优化：对于MRI疑似PR受累者，应考虑NAC（如FOLFOX方案）而非单纯放化疗，以降低腹膜播散风险。
3. 随访监测重点：PR受累患者需加强腹膜监测（如盆腔MRI），因CT对<1cm腹膜结节敏感性有限（44-93.8%）。

局限性包括样本量较小（n=160）和未纳入全程新辅助治疗（TNT）患者。未来研究可探索HIPEC（腹腔热灌注化疗）在PR受累术中的应用价值，如HIPECT4试验所示。该成果发表于《International Journal of Colorectal Disease》，为直肠癌精准分层治疗提供了新的解剖-病理学依据。