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本文聚焦 CT 结肠成像（CTC）在日本结直肠癌筛查中的应用。阐述了其在质量控制、患者接受度、并发症等方面的情况，分析了在日本的应用现状及局限，指出标准化方法、建立质量指标等对发挥其潜力的重要性，为结直肠癌筛查提供参考。
引言
结直肠癌是全球主要的致死病因之一，早期检测对改善预后至关重要。CT 结肠成像（CTC）作为结直肠癌筛查的一种有前景的替代方法，近年来受到关注。然而在日本，由于医疗专业人员认知度低、训练有素的放射科医生短缺以及缺乏相关指南，CTC 的应用受到限制。本文将探讨 CTC 的关键方面，包括质量控制、患者接受度、潜在并发症及其在癌症筛查中的作用，并介绍日本结直肠癌筛查的现状以及 CTC 改善筛查实践的潜力。
CT 结肠成像中质量控制的重要性
结肠镜检查在日本和全球都被广泛认为是诊断结直肠息肉最准确的方法。早期关于 CTC 的临床试验显示，其息肉检测率差异较大，低于结肠镜检查，这使得 CTC 在临床实践中的应用受限。后续研究强调了确保 CTC 准确性的关键因素，包括粪便标记、充分的阅片培训、双体位成像和使用专用工作站进行 3D 图像解读。美国放射学院成像网络资助的大规模试验表明，CTC 对≥10mm 和≥6mm 腺瘤性息肉的检测敏感性分别达到 90% 和 78%，几乎与结肠镜检查相当。此后的大规模试验进一步验证了其对≥10mm 病变的高敏感性，确立了 CTC 作为结直肠癌有效筛查工具的地位，并被纳入美国的一些筛查指南。近年来，随着 CT 硬件能力的提升和先进迭代重建算法的应用，CTC 的辐射剂量显著降低。
CT 结肠成像质量控制的关键组成部分
粪便标记
粪便标记是 CTC 的重要环节，通过口服钡剂或泛影葡胺等对比剂，使结肠内残留物质和液体的 CT 值增加，便于与息肉区分，显著提高诊断准确性。它避免了完全肠道清洁的需要，减少了准备剂的使用量。电子清洁技术可去除标记的残留物质和液体，但该技术在不同工作站上的效果存在差异，且可能误移除附着黏液的息肉，使用时需谨慎。在日本，目前只有钡剂类口服标记剂被批准用于临床并纳入国家保险，限制了对比材料的选择。
解读培训
CTC 诊断准确性存在显著差异，其中阅片者的熟练程度是关键因素。美国放射学院指南建议，在独立解读 CTC 前，应完成至少 50 例经结肠镜检查确认的病例的解读培训。此前研究估计，腹部 CT 解读新手需审查约 164 例病例才能达到足够的熟练程度，正规培训项目通常要求 175 例。培训病例必须包含经结肠镜确认或排除的病变，以避免遗漏细微病变。在日本，由于放射科医生短缺，放射技师开始参与 CTC 的初步解读。虽然目前证据不足以支持技师独立解读，但适当培训可显著提高其解读能力。此外，CTC 可评估结肠外器官，但可能检测到许多临床意义不大的结果，不过偶尔也能发现如无症状恶性肿瘤等对患者有临床意义的病变。
成像
CTC 检查前需进行肠道准备和直肠注入气体（通常为二氧化碳），成像依赖于扩张的肠腔与肠壁之间的 CT 值差异。肠道扩张不充分或准备不充分会降低诊断准确性，因此肠道扩张是高质量成像的关键因素。自动二氧化碳注入装置可提高患者接受度并确保肠道持续扩张，对于蠕动较强的患者，可考虑使用抗痉挛药物。实际操作中，通常需要对比俯卧位和仰卧位等两个成像体位，以区分病变与残留粪便，必要时还可采用侧卧位。由于 CTC 是定期进行的筛查检查，需考虑辐射暴露问题。降低管电流和电压、减少成像频率可降低辐射剂量。目前欧洲共识和美国放射学院指南分别对 CTC 检查的平均有效剂量和总吸收剂量做出了限制。先进的重建方法如迭代重建技术可降低超低剂量成像的噪声，但超低剂量成像（辐射暴露低于 1mSv）可能会影响诊断准确性。
CT 结肠成像的接受度
CTC 无需内镜插入或钡剂灌肠，检查时间相对较短，对患者负担较小，且不受患者性别、年龄、体型或腹部手术史等因素影响。然而，当检测到 10mm 或更大的息肉时，需要进行后续的结肠镜检查，且 CTC 对扁平病变的检测敏感性低于隆起性病变。在日本的一项前瞻性研究中，约 900 名筛查结果为阳性的参与者中，28% 选择 CTC，72% 选择结肠镜检查。选择结肠镜检查的主要原因是其可在检查过程中切除息肉，而选择 CTC 的主要原因是感觉不适较少。但结肠镜检查在静脉镇静下进行时，患者接受度更高，且近年来内镜技术的进步也降低了结肠镜检查的不适感。目前，镇静下的结肠镜检查可能让患者感觉最舒适。
CT 结肠成像的并发症
CTC 的严重并发症是肠穿孔，风险因素包括严重的结直肠癌相关狭窄、晚期憩室病、炎症性肠病和涉及乙状结肠嵌顿的腹股沟疝等。文献报道的穿孔病例包括直肠导管导致的直肠穿孔和憩室引起的乙状结肠穿孔。相关荟萃分析和日本的全国调查显示，CTC 的肠穿孔发生率较低。CTC 对游离气体的检测敏感性高，能准确诊断极小的穿孔。目前虽无直接与 CTC 相关的死亡报道，但可能存在发表偏倚。在日本的一家农村医疗机构，曾发生两例与 CTC 检查相关的死亡病例，这凸显了该检查存在的风险，尤其是在肠道准备和严重便秘的情况下，需谨慎对待。
日本结直肠癌筛查的现状
近年来，日本结直肠癌死亡人数一直处于高位，是癌症相关死亡的第二大原因，仅次于肺癌。与美国相比，尽管日本人口约为美国的 40%，但结直肠癌死亡人数却相当，令人担忧。粪便免疫化学检测（FIT）已被多项随机对照试验证明可有效降低结直肠癌死亡率，是日本结直肠癌筛查的标准推荐方法。然而，日本的结直肠癌筛查率仍未达到目标，且初筛阳性者的随访诊断检测率较低。这可能是因为结肠镜检查是目前唯一的详细检查选择，部分人不愿接受该检查。因此，越来越多的人支持在结直肠癌筛查中积极使用高准确性的 CTC。2016 年，日本胃肠癌筛查学会发布报告，推荐在全结肠镜检查困难时，将 CTC 或乙状结肠镜检查与钡剂灌肠联合作为合理的替代方案。
各种结直肠癌筛查方式的有效性
美国国家癌症研究所报告显示，FIT 和乙状结肠镜检查等筛查工具已被证明可降低结直肠癌死亡率，而结肠镜检查缺乏基于随机对照试验的有效性证据，主要依赖观察性和病例对照研究。目前有五项随机对照试验正在进行中，以评估结肠镜检查在结直肠癌筛查中的有效性。2022 年的一项涉及 85,000 名参与者的 10 年随访研究显示，结肠镜检查组的结直肠癌死亡率与对照组相比无显著降低，可能是由于结肠镜检查的参与率较低（42%）。
CTC 在降低死亡率和成本效益方面也缺乏足够证据，目前将其作为无症状个体的筛查工具的证据不足。一项比较 FIT 和 CTC 的随机对照试验表明，CTC 对晚期肿瘤的检测率低于 FIT，这归因于 CTC 的参与率仅为 26.7%。不过，CTC 作为筛查阳性结果的后续诊断工具具有较高的有效性，其分诊能力突出，可减少结肠镜检查的需求，缩短等待时间并合理分配资源。2012 年在荷兰进行的一项随机对照试验发现，CTC 和结肠镜检查对≥10mm 结直肠肿瘤病变的检测率无显著差异，但 CTC 有更高检测率的趋势。
日本 CT 结肠成像的现状
对日本国家数据库的分析显示，受 COVID-19 疫情影响，2020 年 CTC 保险索赔数量下降，低于 50,000 例。同时，钡剂灌肠检查数量虽也在下降，但 2022 年仍约为 CTC 的两倍。CTC 使用停滞的原因包括医疗专业人员认知度低、训练有素的放射科医生短缺以及医疗机构采用不足。人工智能的应用有望缓解放射科医生短缺的问题。在美国，CTC 被认可为筛查方式，在欧洲，它是结肠镜检查困难时的诊断随访选择，但日本的相关癌症筛查指南中未提及 CTC，这可能是其在临床实践中应用受限的原因之一。
综上所述，CTC 在检测结直肠息肉方面具有高敏感性和特异性，在日本结直肠癌死亡率居高不下的情况下，具有很大的应用潜力。2021 年《放射技师法》修订后，合格的放射技师可独立进行 CTC 检查，这是其相对于结肠镜检查的一个优势，有助于扩大检查的可及性。然而，目前 CTC 的应用仍不充分。为充分发挥其效用，需规范检测方法、确保严格的质量控制并促进其广泛应用。这需要在相关指南中明确 CTC 在结直肠癌筛查中的作用，建立与结肠镜检查相当的质量指标，如盲肠插管率和腺瘤检测率，同时积累关于其降低死亡率和成本效益的有力证据。未来，有必要从日本获取高质量的证据，以提升 CTC 在结直肠癌筛查中的地位，为改善公众健康做出贡献。
