综述：腹腔内手术术后疼痛管理中腹腔内局部麻醉药的应用：一项系统评价和荟萃分析

本文通过系统评价和荟萃分析，评估腹腔内局部麻醉药（IPLA）对腹腔内手术后疼痛的影响。发现 IPLA 在术后 6 - 48h 有一定镇痛效果，还能减少术后恶心呕吐、24h 阿片类药物使用及缩短胃肠道恢复时间，但证据确定性低，暂不推荐作为标准治疗。

　　

引言

局部麻醉药常用于围手术期疼痛管理，如局部浸润、神经轴镇痛或静脉输注。近年来，随着腹腔镜腹腔内手术发展，腹腔内局部麻醉药（IPLA）的应用越来越广泛。然而，关于 IPLA 用于术后疼痛管理的证据水平仍不确定，不同机构的推荐也不一致。本研究旨在评估 IPLA 对腹腔内手术后疼痛的影响。

方法

1. 研究设计：本系统评价和荟萃分析的方案在 PROSPERO 注册（CRD42018115062），遵循 Cochrane 系统评价手册方法学，并按照 PRISMA 声明指南报告。
2. 检索策略：由临床专家、系统评价方法专家和信息专家制定检索策略，检索 Medline（Pubmed）、Embase（Embase.com）、CENTRAL、Web of Science 和 ClinicalTrials.gov 数据库中从建库至 2022 年 7 月 15 日的相关文献。
3. 纳入标准：纳入比较 IPLA 与安慰剂、无干预、其他镇痛方案或常规护理的随机对照试验，研究对象为接受任何类型腹腔内手术（腹腔镜或开腹手术）的任何年龄段患者，排除比较对象为全身局部麻醉药的试验。
4. 结局指标：共同主要结局为术后 6、12、24、48 和 72h 患者报告的腹部疼痛强度；次要结局包括术后 24h 和 48h 累积阿片类药物等效剂量、术后恶心呕吐发生率、胃肠道恢复时间、住院时间、恢复质量、术后慢性疼痛发生率、术后持续阿片类药物使用情况和不良事件发生率。
5. 试验选择和数据提取：六对评审员独立筛选试验，七对评审员使用标准化数据提取表独立收集数据，数据提取过程中进行翻译和必要的数据转换。
6. 偏倚风险评估：使用 Cochrane 协作网偏倚风险工具对试验偏倚风险进行评估。
7. 统计分析：使用 Reviewer Manager Software 5.4.1 进行荟萃分析，采用随机效应模型，评估镇痛效果的临床意义，并进行敏感性分析和亚组分析。
8. 证据确定性和试验序贯分析：根据 GRADE 方法评估证据确定性，通过漏斗图和 Egger 回归检验评估发表偏倚，进行试验序贯分析。

结果

1. 试验选择：共检索到 4164 条记录，经筛选后，150 项试验（n = 11821）纳入荟萃分析。
2. 试验特征：纳入的试验中，97% 为成人患者，手术方式以腹腔镜手术为主，多数使用长效麻醉药，81% 的试验比较对象为安慰剂。
3. 偏倚风险：168 项试验中，7% 为低偏倚风险，58% 为不确定偏倚风险，35% 为高偏倚风险。
4. 术后疼痛强度：IPLA 在术后 6、12、24 和 48h 可降低疼痛强度，但在 72h 时无显著效果。亚组分析显示，局部麻醉药类别和比较对象类型对镇痛效果有影响。
5. 术后阿片类药物使用：IPLA 在术后 24h 可减少阿片类药物使用，但在 48h 时无显著效果，且不同给药时机、给药方式、比较对象和偏倚风险会影响其效果。
6. 术后恶心呕吐和胃肠道恢复：IPLA 可降低术后恶心呕吐发生率，缩短胃肠道恢复时间。
7. 其他结局：IPLA 对住院时间、恢复质量、不良事件发生率等无显著影响，且多数试验未评估术后慢性疼痛和持续阿片类药物使用情况。
8. 发表偏倚：除术后 48h 阿片类药物使用外，未发现其他结局存在发表偏倚。

讨论

本研究发现 IPLA 在腹腔内手术后短期（至 48h）有一定镇痛效果，还能减少阿片类药物使用、降低术后恶心呕吐发生率和缩短胃肠道恢复时间，但对住院时间和恢复质量无影响。然而，这些结果的证据确定性较低，且存在潜在报告偏倚，对不良事件的评估也不足。本研究的优势在于方法严谨、检索全面、注重患者报告结局和进行试验序贯分析；局限性包括部分异质性无法解释、亚组分析存在偶然性、部分试验偏倚风险高等。

结论

腹腔内局部麻醉药在部分腹腔内手术患者中可能有一定术后镇痛效果，但鉴于证据水平低、不良事件和长期结局数据有限，目前不建议将其作为标准治疗干预措施，需要进一步开展随机对照试验评估其不良事件和长期结局。