编辑推荐：
本文聚焦多发性骨髓瘤（MM）患者使用贝兰妥单抗莫福汀（Belantamab Mafodotin）治疗后角膜上皮变化。通过对患者角膜样本研究及动物实验，发现药物可致角膜上皮细胞出现嗜酸性胞浆内包涵体等变化，为理解相关角膜事件机制提供依据，对优化治疗有重要意义。
引言
多发性骨髓瘤（MM）约占血液系统癌症的 10%。贝兰妥单抗莫福汀（Belantamab Mafodotin，GSK2857916）是一种针对恶性 MM 浆细胞上 B 细胞成熟抗原（BCMA）的研究性抗体 - 药物偶联物（ADC）。它是一种无岩藻糖基化的人源化免疫球蛋白 G1（IgG1）ADC，由单克隆抗体与微管抑制剂单甲基奥瑞他汀 - F（MMAF）偶联而成。其内化可导致细胞周期停滞、凋亡、抗体依赖的细胞毒性作用引起的肿瘤裂解和吞噬作用 。
在多项 3 期试验中，贝兰妥单抗莫福汀联合方案在复发或难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者中，相比标准治疗方案，在无进展生存期方面有改善。例如 DREAMM - 7（贝兰妥单抗莫福汀联合硼替佐米和地塞米松）和 DREAMM - 8（贝兰妥单抗莫福汀联合泊马度胺和地塞米松）试验，DREAMM - 7 已证实有显著总生存获益，DREAMM - 8 也观察到改善趋势 。
然而，含 MMAF 的 ADC 会引发角膜事件，尤其是微囊样上皮变化（假微囊肿）。ADC 被认为可通过血管化的角膜缘或泪膜到达角膜，抗原阴性的角膜上皮细胞可能因 MMAF 毒性死亡。虽然在贝兰妥单抗莫福汀治疗的临床前模型中未复制出假微囊肿的形成，且缺乏患者的确证性组织学证据，但有研究表明，贝兰妥单抗莫福汀驱动的假微囊肿部分是由于角膜上皮细胞对 ADC 的巨胞饮作用。MMAF 进入细胞后，会破坏微管依赖的过程，影响角膜缘细胞的迁移、细胞周期进展和分化 。受影响的细胞在凋亡的不同阶段向角膜中央迁移，凋亡完成的细胞从表面脱落。假微囊肿相关变化会影响角膜的屈光力，ADC 还可能加重干眼疾病，不过其具体机制尚未完全明确。
本研究旨在明确 RRMM 患者使用贝兰妥单抗莫福汀治疗后假微囊肿的发生机制和病理生理学，将临床数据与组织病理学结果相关联。研究开展了人体组织研究，评估角膜上皮变化，并进行动物实验辅助监管申报，补充临床发现，探究角膜上皮变化的潜在病因。
方法
患者选择和研究设计
研究纳入年龄≥18 岁的 RRMM 患者，这些患者在临床试验或处方中接受过贝兰妥单抗莫福汀治疗，且经眼科医生诊断一只或多只眼睛存在有症状或无症状的假微囊肿。允许患者使用与可接受眼科疾病相关的眼科药物。排除标准包括：有浅表点状角膜病变但无假微囊肿证据、角膜感觉减退、眼部感染、活动性葡萄膜炎、非研究眼永久性法定失明，以及任何可能干扰患者安全或参与、有伤口愈合延迟高风险，或正在使用可能影响角膜的药物的患者。
研究遵循赫尔辛基宣言和良好临床实践指南，各研究地点均获得机构审查委员会批准。患者签署书面知情同意书，参与研究无津贴或奖励。研究从 2020 年 3 月 26 日至 2022 年 11 月 21 日进行，其中手术操作和初始组织病理学分析在 2021 年 5 月 13 日至 2022 年 9 月 12 日进行，最终分析和报告在 2021 年 5 月 19 日至 2023 年 5 月 10 日完成。
患者需进行筛查和确认评估，包括最佳矫正视力（BCVA）和裂隙灯检查。除非在 IC 或 SK 手术前 14 天内有可接受的角膜图像，否则需进行确认性前段摄影。患者术后需进行 3 - 6 次随访，若伤口愈合延迟则需增加随访次数，完成所有阶段和最后一次随访后视为完成研究。
结果和终点
主要终点是评估通过印象细胞学（IC）或浅表角膜切除术（SK）获得的角膜上皮变化的病理特征和组成。次要终点是将临床数据（包括 BCVA、症状以及角膜变化在影像学上的分级和表现）与组织病理学结果相关联，并评估 IC 和 SK 的安全性。
探索性终点包括 IC 或 SK 手术前后 BCVA 的变化、与视力下降或其他眼部症状相关的症状（采用不良事件通用术语标准 [CTCAE] 5.0 版），以及手术前泪液和血液中贝兰妥单抗莫福汀和 / 或半胱氨酸 - 马来酰亚胺基己酰基 MMAF（cys - mcMMAF）的浓度。
手术操作
选择假微囊肿较多的眼睛作为研究眼；若双眼受影响程度相同，则选择视力较差的眼睛。由眼科医生进行 IC 或 SK 手术，采集角膜上皮变化最明显的组织，用于组织病理学评估。
固定后的组织样本在中心实验室处理，由研究眼科病理学家进行显微镜检查，记录角膜上皮的形态、凋亡和有丝分裂细胞的存在与否、上皮内水肿、大疱、细胞内和 / 或细胞外沉积物、炎症情况以及更深层角膜层的存在情况。在可能的情况下，进行 IgG 免疫组织化学染色和末端脱氧核苷酸转移酶 dUTP 缺口末端标记（TUNEL）染色，以表征通过形态学未检测到的细胞内沉积物和凋亡细胞。
患者参与泪液和血液药代动力学分析：在 IC 或 SK 手术前采集泪液样本，分析贝兰妥单抗莫福汀 ADC 和 cys - mcMMAF 的存在情况；在接近泪液样本采集时间采集血液样本，分析血浆中贝兰妥单抗莫福汀、总抗体、cys - mcMMAF 和可溶性 BCMA（sBCMA）的浓度 。同时进行安全性评估，包括不良事件（AEs）和严重不良事件，记录其持续时间、严重程度、因果关系和结局。
临床数据的统计分析
采用描述性统计方法总结人口统计学特征、给药剂量和持续时间以及不良事件，未进行正式的统计假设检验。
结果
患者处置、人口统计学和基线特征
16 名筛查患者中有 9 名被纳入研究。9 名患者均完成了 IC 或 SK 手术，6 名患者有组织学可评估的角膜样本（4 名通过 IC 采集，2 名通过 SK 采集，每名患者 1 个样本）。
纳入患者的人口统计学和基线特征与一般 RRMM 人群相符。9 名患者中，通过 IC 采集样本的患者年龄中位数（范围）为 67.0（57.0 - 81.0）岁，通过 SK 采集样本的患者年龄中位数（范围）为 68.0（65.0 - 81.0）岁。6 名患者（67%）为女性。贝兰妥单抗莫福汀的暴露时间为 3.1 - 135.1 周。患者同时使用的眼科药物（符合标准治疗）包括不含防腐剂的人工泪液、环孢素、酒石酸溴莫尼定和马来酸噻吗洛尔。
组织学发现
不同病例的角膜样本呈现出不同特征。例如，病例 1 通过 IC 从颞侧采集的样本显示有附着上皮细胞的膜，有少量凋亡细胞和嗜酸性胞浆内包涵体，存在淋巴细胞但位置无法确定，无有丝分裂、上皮内水肿或细胞外沉积物。病例 2 通过 IC 采集的样本（位置未知），有多个嗜酸性胞浆内包涵体，部分细胞有两亲性、轻度颗粒状胞浆，未观察到凋亡细胞等。各病例在细胞形态、包涵体、凋亡细胞、炎症等方面均有各自特点 。
眼部症状分级和视力
接受 IC 手术的 6 名患者中，仅在第 1 次就诊时测试了 BCVA，无术后对比数据。这些患者（在本研究前接受过贝兰妥单抗莫福汀治疗）在研究基线时进行了眼部症状分级，4 名患者为 1 级，1 名患者为 2 级，1 名患者为 3 级。
接受 SK 手术的 3 名患者除基线测量外还进行了随访。2 名患者在首次和随访之间 BCVA 和眼部症状分级有所改善，BCVA 提高 1 行（从 20/30 提高到 20/25 Snellen），眼部症状分级从 CTCAE 2 级改善到 1 级。第 3 名患者在随访时 BCVA 和眼部症状分级（1 级）均无变化，且无额外影像学资料。
药代动力学结果
在最后一次使用贝兰妥单抗莫福汀后 6 - 112 天采集了 7 名患者的泪液样本和其中 4 名患者的血液样本。7 名患者中有 5 名（4 名有可评估组织样本）泪液中检测到抗体 - 药物偶联物，2 名未检测到 ADC 的患者在最后一次用药和样本采集之间的时间分别为 51 天和 112 天。2 名患者的泪液中检测到 cys - mcMMAF，这 2 名患者是样本采集时间距用药时间最短的（分别为 6 天和 14 天）。
4 名采集血液样本的患者中，3 名患者的血浆 ADC 可定量。给药与采样间隔时间越长，血浆总抗体和 ADC 浓度越低或无法定量。血浆 ADC 浓度低于定量下限的患者，最后一次用药到采样间隔为 112 天。4 名患者的血浆总抗体和游离 sBCMA 均可定量，1 名给药与采样间隔为 14 天的患者血浆 cys - mcMMAF 可定量。
IC 和 SK 手术的安全性
IC 或 SK 手术后未报告不良事件或死亡，术后 2 周内无持续性上皮缺损或角膜溃疡，所有患者角膜均愈合。
讨论
本病例系列研究对 9 名接受贝兰妥单抗莫福汀治疗并出现假微囊肿的 RRMM 患者的角膜上皮变化进行了研究。结果显示，角膜上皮存在嗜酸性胞浆内包涵体和 / 或嗜碱性颗粒状胞浆，5 名患者的样本显示有凋亡，3 名患者有炎症。药代动力学分析证实患者泪液中含有 ADC 和 cys - mcMMAF，给药与采样间隔时间越长，血浆总抗体和 ADC 浓度越低，cys - mcMMAF 仅在给药与采样间隔较短的患者中可检测到。IC 和 SK 手术无相关不良事件，所有患者伤口愈合良好，表明手术对伤口愈合影响极小。这些结果表明贝兰妥单抗莫福汀可到达角膜上皮细胞，并与假微囊肿形成有关。
动物模型研究显示，贝兰妥单抗莫福汀和 cys - mcMMAF 存在于眼睛和泪液中。在大鼠和兔模型中观察到贝兰妥单抗莫福汀暴露后的角膜病理变化，主要是凋亡，这与临床数据一致，但动物模型与临床发现存在差异。例如，动物模型中未出现假微囊肿，大鼠眼科检查无明显变化，且大鼠治疗 13 周后角膜基底上皮细胞有丝分裂增加，而人角膜上皮样本中未观察到这种细胞表型。猴子模型在眼科和组织病理学检查中均未显示明显变化。由于 IC 和 SK 无法可靠检测角膜更深层，对患者上皮基底细胞有丝分裂增加情况的评估有限，需要对治疗后的角膜上皮进行大面积全层评估才能确定。
虽然 7 名患者中有 5 名泪液样本中检测到 ADCs，2 名患者泪液样本中检测到 cys - mcMMAF，但贝兰妥单抗莫福汀如何到达眼表仍需进一步研究。动物模型数据表明泪液中存在贝兰妥单抗莫福汀和 cys - mcMMAF，这提示泪膜中这些物质的存在可能与角膜毒性有关或相关。此外，角膜变化的临床模式显示假微囊肿最初出现在角膜周边，表明角膜缘血管是 ADC 进入角膜上皮的主要途径。
动物模型的药代动力学数据有限，无法确定 ADC 通过血浆或泪液到达角膜上皮的量。荷兰带兔样本中贝兰妥单抗莫福汀与 cys - mcMMAF 的摩尔比表明，各基质中贝兰妥单抗莫福汀的比例远高于 cys - mcMMAF。在可比较的情况下，兔泪液中 cys - mcMMAF 的相对摩尔比例高于血浆。游离 cys - mcMMAF 细胞膜通透性低，可能通过巨胞饮或其他非特异性内吞机制进入角膜细胞，但暴露数据表明泪液中 cys - mcMMAF 对细胞内水平的贡献可能不是角膜毒性的主要机制。这些发现有助于未来开发预防或支持性护理措施，减轻含 MMAF 的 ADC 相关的角膜事件。
本研究中接受 SK 或 IC 手术的患者均愈合，且对 BCVA 无明显负面影响，尽管样本量较小。这是首次证明对使用 ADC 的患者进行这些手术对角膜愈合影响极小的证据。临床发现与体内非临床数据相互印证，加强了研究结果，但大鼠和兔模型中未形成假微囊肿，限制了与临床结果的相关性。
局限性
本研究的主要局限性是临床样本量小。患者入组率低以及 DREAMM - 3 试验结果公布后贝兰妥单抗莫福汀撤市，限制了从少量患者中得出结论。尽管贝兰妥单抗莫福汀联合方案在 DREAMM - 7 和 DREAMM - 8 试验中的积极结果有望支持其重新上市，但本研究无法将患者的临床反应与贝兰妥单抗莫福汀相关联。此外，并非所有患者都有可评估的标本、泪液和 / 或血浆采集，限制了 ADC 药代动力学结果与组织病理学结果的相关性分析。临床数据虽证实泪液和血浆中存在 ADC，但无法确定特定或更主要的病理途径。IC 检查仅能检测角膜表面脱落的单层细胞，虽能检测炎症，但无法进一步表征或确定炎症位置（组织或泪膜），限制了从 IC 样本得出的结论。动物模型（大鼠和兔）显示角膜有单细胞凋亡和有丝分裂增加，但未形成假微囊肿，限制了与临床结果的关联。
结论
在本病例系列研究中，接受贝兰妥单抗莫福汀治疗并出现假微囊肿的 RRMM 患者的角膜上皮细胞中观察到胞浆内包涵体。角膜变化模式提示角膜缘血管是 ADC 进入角膜的主要途径，同时泪液中也检测到 ADC。本研究增进了对 ADC 治疗后假微囊肿形成潜在机制的理解。
