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本文通过差异分析（DiD），利用 2012 - 2018 年行为风险因素监测系统（BRFSS）数据，研究 Medicaid 扩张和带薪病假政策对结直肠癌（CRC）筛查的影响。发现两者结合能显著提升筛查率，减少死亡，为政策制定提供重要参考。
引言
结直肠癌（CRC）是美国癌症相关死亡的主要原因之一。CRC 筛查，如结肠镜检查、基于粪便的检测或乙状结肠镜检查，可显著降低疾病的发病率和死亡率。然而，低收入、农村、无保险和少数族裔人群对筛查指南的依从性仍不理想，存在明显差异。这凸显了解决阻碍个人获得预防性护理的后勤和财务障碍的重要性。
《平价医疗法案》（ACA）下的 Medicaid 扩张是影响医疗保健可及性的重要政策变化。它扩大了低收入成年人的医保资格，改善了初级保健的可及性，降低了医疗保健的财务障碍，并增加了预防服务的利用。但 Medicaid 扩张对癌症筛查的改善程度仍在研究中，不同研究结果不一，这表明需要进一步探索影响其改善 CRC 筛查效果的因素。
带薪病假政策是可能与 Medicaid 扩张相互作用的关键因素。在美国，无法带薪休假和由此产生的后勤限制是获得预防性护理的重大障碍。强制带薪病假政策为解决这些结构性障碍提供了可能，它能让工人灵活地请假进行医疗预约，对低薪和小时工尤为重要。尽管有证据表明带薪病假对健康有益，如增加疫苗接种和初级保健服务的使用，但关于其在促进癌症筛查方面的研究有限。
鉴于 Medicaid 扩张与 CRC 筛查关系的研究结果不一致，考虑带薪病假等州级政策与 Medicaid 扩张如何协同促进筛查至关重要。两者结合有望解决财务和后勤障碍，改善 CRC 筛查可及性。然而，只有部分州实施了这两项政策，政策差异影响了全国预防性护理的可及性。本研究旨在填补对 Medicaid 扩张与带薪病假政策和 CRC 筛查关系理解上的关键知识空白。
材料和方法
- 数据来源：本研究使用多个数据集。BRFSS 提供了 2012 年至 2018 年偶数年的个人健康调查数据，包括预防保健利用和人口统计特征。地区卫生资源文件用于纳入州级医疗保健资源、劳动力和社会经济指标数据，而 Medicaid 扩张和带薪病假法律的政策数据则来自凯撒家庭基金会、全国州议会会议和 A Better Balance 等来源。所有数据集通过联邦信息处理标准代码进行链接，实现了个人和州级变量的整合。
- 研究人群和研究时期：研究人群符合美国预防服务工作组（USPSTF）的 CRC 筛查指南，包括研究期间年龄在 50 - 75 岁、就业且符合 Medicaid 扩张资格（收入低于联邦贫困线的 139%）的成年人。排除关键变量数据缺失的个体。
研究选取 10 个州以体现政策对比，增强研究的内部有效性。加利福尼亚州（CA）和马萨诸塞州（MA）代表实施了 Medicaid 扩张和带薪病假的州；伊利诺伊州（IL）、俄亥俄州（OH）、阿肯色州（AR）和夏威夷州（HI）是扩大了 Medicaid 但未实施带薪病假政策的州；德克萨斯州（TX）、佛罗里达州（FL）、北卡罗来纳州（NC）和佐治亚州（GA）则既未扩大 Medicaid 也未实施带薪病假政策。
Medicaid 扩张在所有相关州于 2014 年统一实施，分析中实施带薪病假政策的州于 2015 年颁布该政策。因此，政策实施前时期定义为 2012 - 2014 年，政策实施后时期定义为 2015 - 2018 年。为隔离州政策的影响，主要分析排除了疫情年份（2020 - 2022 年），且个体仅纳入一个时期以简化治疗效果估计。
- 测量指标：
- 结果指标：主要结果指标是从 BRFSS 获得的 CRC 最新筛查数据。根据 USPSTF 建议，筛查定义为在过去 10 年完成结肠镜检查、过去 5 年完成乙状结肠镜检查或过去 1 年完成基于粪便的检测（USPSTF 在 2021 年 5 月更新指南，将 CRC 筛查起始年龄从 50 岁降至 45 岁，但在本研究结束后）。
- 暴露指标：研究暴露基于州级 Medicaid 扩张和带薪病假政策定义。两者均为二分变量，表明州是否实施了相应政策。研究暴露是一个州级三水平变量：Medicaid 扩张且有带薪病假（ME + SL）为完全干预组；Medicaid 扩张但无带薪病假（MEnoSL）为部分干预组；无 Medicaid 扩张且无带薪病假（NoME/NoSL）为对照组。没有州仅实施带薪病假政策而未实施 Medicaid 扩张。
- 协变量：研究纳入了个体水平变量，如年龄、性别、婚姻状况、种族 / 民族、教育程度、家庭收入、健康保险状况、是否有个人医疗保健提供者、自我报告的健康状况和个人癌症病史。还包括时变的州级协变量，如每 10,000 人口中胃肠病学家的密度、18 - 64 岁无健康保险的成年人百分比以及医疗保险优势渗透率。纳入医疗保险优势渗透率作为协变量，是因为其在产品设计、网络配置和财务激励方面与传统医疗保险和其他保险形式不同，会影响预防性医疗保健服务的利用。
- 统计分析：采用多变量广义逻辑回归模型在差异分析（DiD）框架下评估 Medicaid 扩张与带薪病假政策和 CRC 筛查之间的关联。应用调查权重以考虑 BRFSS 的复杂抽样设计，标准误差在州级进行聚类以考虑州内相关性并产生稳健的方差估计。通过政策实施前时期年份与治疗组之间的交互项检验治疗组（完全干预、部分干预、对照）之间 CRC 筛查比例的平行趋势，Wald 检验表明组间趋势无统计学显著差异（p = 0.86）。
计算调整后的边际值以估计每个治疗组和时期的预测 CRC 筛查最新百分比。通过预测边际的对比得出 DiD 估计值，量化各组间 CRC 筛查的差异变化。所有分析使用 Stata 18.5 进行，统计检验为双侧，0.05 水平具有统计学意义。
进行了多项敏感性分析。首先，使用多变量线性概率回归而非逻辑回归重复分析；其次，扩大研究人群，纳入不符合 Medicaid 扩张资格（收入高于联邦贫困线 139%）的个体，评估政策的更广泛影响；最后，通过为有保险个体和报告有个人医疗保健提供者的个体分别建立模型，检验观察到的关联是否因个体自我报告的医疗保健可及性而异。
还试图将观察到的与 Medicaid 扩张和带薪病假政策相关的 CRC 筛查差异变化转化为通过筛查可能挽救的生命数量。通过估计与政策存在或不存在相关的人群水平 CRC 筛查数量，并结合 USPSTF 提供的建模估计，量化全国范围内与 CRC 筛查相关的可预防死亡人数。
结果
研究样本包括 76,674 名个体，按政策治疗和政策前后时期分层。政策实施前（2012 - 2014 年），28% 的个体在 ME + SL 州，23% 在 MEnoSL 州，49% 在 NoME/NoSL 州；政策实施后（2015 - 2018 年），这些比例相似，分别为 28%、23% 和 50%。ME + SL 州符合 USPSTF CRC 筛查指南的百分比从政策实施前的 72% 增加到实施后的 78%；MEnoSL 州从 68% 增至 70%，NoME/NoSL 州从 71% 增至 72%。
年龄分布在各群体中大致一致，约三分之二的个体年龄在 65 岁或以上。女性约占参与者的 54% - 56%，婚姻状况也相对稳定，约 52% - 54% 的人已婚或同居。不同政策组的种族和民族差异明显，ME + SL 州的西班牙裔个体比例（21% - 25%）高于 MEnoSL 州（5% - 6%）和 NoME/NoSL 州（15%）。ME + SL 州教育程度最高，55% - 59% 的人接受过高中以上教育，MEnoSL 州为 43% - 47%，NoME/NoSL 州为 46% - 50%。ME + SL 州家庭年收入 75,000 美元或以上的比例最高（17% - 21%），MEnoSL 州为 9% - 12%，NoME/NoSL 州为 11% - 13%。所有组的健康保险覆盖率都很高（88% - 95%），个人医疗保健提供者的可及性也较高（89% - 93%）。约 62% - 66% 的人自我报告健康状况为 “良好 / 更好”，约四分之一的受访者报告有个人癌症病史。
州级因素差异显著，ME + SL 州的胃肠病学家密度最高（每 10,000 居民 0.24 - 0.28 人），MEnoSL 州为 0.01 人，NoME/NoSL 州为 0.09 - 0.14 人。政策实施后， uninsured 成年人的百分比大幅下降，尤其是 ME + SL 州（从 18% 降至 9%）和 MEnoSL 州（从 15% 降至 8%）。所有组的医疗保险优势渗透率在政策实施后均有所增加，NoME/NoSL 州增幅最大（从 20% 增至 29%）。
未调整的政策治疗与 CRC 筛查最新百分比之间的关联显示，2012 年 ME + SL 组的 CRC 筛查率最高（74.1%），NoME/NoSL 组为 70.9%，MEnoSL 组为 68.1%。这种差异在整个研究期间持续存在，ME + SL 组筛查率始终最高，MEnoSL 组最低。到 2018 年，所有组的 CRC 筛查率都有所增加，ME + SL 组达到 77.4%，NoME/NoSL 组为 74.5%，MEnoSL 组为 71.9%。
调整后的结果显示，ME + SL 组的 CRC 筛查最新百分比从政策实施前的 72.9% 增加到实施后的 75.8%（差异为 2.9 个百分点）。与其他组相比，ME + SL 组在政策干预前后的 CRC 筛查率差异更大。具体而言，与 MEnoSL 组相比，ME + SL 组的调整后差异差异（aDID）为 2.9 个百分点（95% 置信区间 [CI]：1.7% - 4.0%，p < 0.001）；与 NoME/NoSL 组相比，aDID 为 4.2 个百分点（95% CI：0.9% - 7.4%，p = 0.018）。MEnoSL 州的筛查率几乎没有变化，仅增加了 0.1%，无统计学意义；NoME/NoSL 组则下降了 1.2%，也无统计学意义。
多变量线性概率模型的分析结果与主要分析中使用的多变量逻辑回归结果一致。扩大研究人群和基于医疗保健可及性的单独模型分析结果也与主要分析定性相似。
ME + SL 组占人口的 28%（约 1480 万人），MEnoSL 组占 23%（约 1210 万人），NoME/NoSL 组占 49%（约 2590 万人）。ME + SL 州与 MEnoSL 州相比，CRC 筛查率高 2.9 个百分点，对应多 352,343 次筛查；与 NoME/NoSL 州相比，高 4.2 个百分点，对应多 1,087,140 次筛查。两者结合，实施两项政策的州比未实施的州可能多约 140 万次筛查。
结合 USPSTF 的建模估计，更高比例的 CRC 筛查与结直肠癌死亡减少 34,548 例相关（ME + SL 与 MEnoSL 州相比，预防 8456 例死亡；ME + SL 与 NoME/NoSL 州相比，预防 26,091 例死亡）。
讨论
本研究量化了 Medicaid 扩张与带薪病假政策与符合筛查条件的成年人 CRC 筛查之间的关联，填补了关键知识空白。实施两项政策的州的筛查最新百分比明显高于仅实施 Medicaid 扩张或两项政策都未实施的州。带薪病假在使个人利用 Medicaid 提供的财务可及性方面发挥了关键作用，两者的互补效应凸显。此前研究表明带薪病假可增加医疗保健利用，本研究进一步证明两者结合能实现更大的公共卫生效益，同时解决财务和后勤障碍，体现了改善预防保健的综合方法。
本研究基于大量关于 ACA 下 Medicaid 扩张在改善医疗保健可及性和利用方面作用的证据。以往研究对 Medicaid 扩张州与非扩张州的癌症筛查和控制效果存在不同结论，本研究聚焦于 Medicaid 扩张与带薪病假政策结合的附加值，解决了工作时间无法请假就医等后勤障碍问题。这对于新的 CRC 筛查指南涵盖的 45 - 49 岁工作年龄组的预防保健尤为重要，也与之前关于健康保险扩张对预防保健利用的积极影响研究一致，同时关注了带薪病假在改善癌症筛查可及性方面相对较少研究的作用。
这些发现强调了政策制定者探索、测试和采用解决多个医疗保健可及性障碍的策略的重要性。估计的 140 万次更多筛查和 33,000 例潜在可预防的 CRC 筛查相关死亡，凸显了 Medicaid 扩张和带薪病假等政策在实现国家公共卫生目标（如《健康人 2030》中概述的目标）中的关键作用。
研究结果还表明政策策略应是多方面的。Medicaid 扩张虽解决了财务障碍，但无法消除后勤障碍，尤其是对小时工。带薪病假政策能补充 Medicaid 扩张，解决不同类型的可及性障碍，两者结合对 CRC 筛查的促进作用大于单独的 Medicaid 扩张。
本研究存在局限性。尽管 DiD 方法和多变量分析有助于减少混杂风险，但仍受未测量混杂因素影响，这是所有观察性分析的共性。研究使用的是受访者自我报告数据，可能存在回忆或社会期望偏差，但近期研究表明 BRFSS 与其他全国性调查的估计差异极小，对公共卫生监测无实质性影响。BRFSS 未区分筛查和诊断测试，可能高估了 USPSTF 指南定义的真实筛查患病率，且 “最新” CRC 筛查指标可能忽略政策驱动的当前行为变化。研究选择了部分有明确政策对比的州，结果对其他社会经济或医疗保健背景不同的州可能缺乏普遍性。虽然本研究分析了疫情前的数据，但未来有更多数据时应探索政策与筛查在 COVID 后环境中的关系。
研究还发现 MEnoSL 州的 CRC 筛查最新百分比低于 NoME/NoSL 州，这一意外结果可能受未测量的州或地方层面因素影响，如经济状况、当地医疗保健基础设施和实践或工作场所政策等，未来研究可对此进行探索。
未来研究应探索 Medicaid 扩张和带薪病假对 CRC 结果（包括早期检测、生存率和医疗成本）的长期影响，评估其他政策干预（如工作场所保护）与这两项政策的相互作用对预防保健利用的影响，确定最可能从这些政策中受益的人群，开展定性研究深入了解个体对政策的认知和应对方式，进行成本效益分析量化政策在全国范围内的经济效益。此外，还可探索 CRC 筛查中观察到的动态在其他类型护理（如其他癌症筛查或其他预防服务）中的情况。
本研究展示了州 Medicaid 扩张与带薪病假政策结合对 CRC 筛查的潜在益处。通过解决医疗保健的财务和后勤障碍，两者结合为减少医疗保健可及性的结构性障碍提供了有前景的方法。这些发现不仅为未来研究指明了方向，还强调了政策制定者探索多种政策解决方案以实现预防保健利用显著提升和减少可预防死亡等健康结果的必要性。
