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本文是关于银屑病关节炎（PsA）治疗的综述。它介绍了 PsA 治疗手段的发展，探讨影响治疗反应的因素，如疾病特征、合并症等，还分析治疗顺序、联合治疗等策略，为临床治疗提供全面参考，助力改善患者预后。
1. 银屑病关节炎概述
银屑病关节炎（PsA）是一种慢性免疫介导性疾病，全球约 0.3 - 1% 的人口受累，高达 30% 的银屑病患者会并发 PsA。其发病机制复杂，涉及遗传易感性、免疫系统失调和环境因素相互作用。近年来，治疗手段不断丰富，从传统的非甾体抗炎药（NSAIDs）、传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs），发展到生物制剂（bDMARDs）和靶向合成药物（tsDMARDs），但因疾病异质性和合并症普遍存在，治疗选择和顺序仍不明确。
2. 患者诊疗历程
PsA 临床表现多样，常见症状有关节症状（多为不对称寡关节炎）、皮肤病变（84% 患者银屑病先于 PsA 发作）、轴向受累、指甲变化、附着点炎和指炎。诊断需结合临床评估、影像学和实验室检查，早期诊断对及时治疗很关键，但早期干预对疾病进程的影响尚不明确。
2.1 治疗模式
PsA 治疗旨在实现持续缓解或维持低疾病活动度，防止结构损伤，多采用阶梯式治疗。轻症患者初期用局部治疗、光疗或 NSAIDs、关节内注射类固醇；病情持续活动则使用 csDMARDs；重症或初始治疗无效患者，推荐使用靶向特定炎症介质的 bDMARDs，如肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂或白细胞介素（IL）抑制剂；tsDMARDs 通常作为二线或三线治疗药物。
2.2 治疗中断或疗效不佳的因素
多种因素影响 PsA 患者治疗效果。合并症如肥胖、高血压等，会影响药物耐受性和疗效，肥胖还与甲氨蝶呤肝毒性、TNFi 疗效降低相关，不过肥胖患者对 IL - 17A 抑制剂司库奇尤单抗反应较好。吸烟会降低 TNFi 疗效，基因变异、疾病严重程度和持续时间、疾病主要受累部位、药物剂量、药代动力学问题、免疫原性等也会影响治疗反应。此外，患者依从性差、性别差异等也不容忽视。
3. 药物反应生物标志物的探索
整合影像学、临床评估和生物标志物分析有助于实现个性化治疗，但目前预测药物反应的生物标志物仍需进一步验证。基于免疫表型使用 bDMARDs 比基于临床特征更有效，相关研究正在进行中。遗传变异、组蛋白修饰、蛋白质组分析发现的血清生物标志物和自身抗体，以及人工智能方法，都有望用于预测药物反应，但都还存在局限性。
4. 治疗顺序的考量
了解治疗顺序对优化疗效很重要，尤其是多次治疗失败的患者。患者常因耐药或副作用更换药物，但即便更换，达到最小疾病活动度的患者也较少。欧洲抗风湿病联盟（EULAR）建议二次治疗失败后换药，而银屑病和银屑病关节炎研究评估小组（GRAPPA）未给出相关建议。一些新型药物如 IL - 23 抑制剂瑞莎珠单抗、IL - 17A/F 抑制剂比美吉珠单抗，对 TNFi 治疗失败的患者有持久疗效，且 TNFi 可能并非最佳一线 bDMARDs，生物类似药之间的转换是安全的。
5. 联合治疗
联合治疗有时比单一治疗更有效。在类风湿关节炎中，联合治疗证据充分，但在 PsA 中，bDMARDs 与甲氨蝶呤联合治疗的证据尚不明确。现实研究显示，b/tsDMARDs 与 csDMARDs 联合治疗，在 PsA 中持久性较差且安全性欠佳，部分临床试验也表明联合甲氨蝶呤未增加某些药物疗效。双靶向治疗在难治性脊柱关节炎和 PsA 伴关节外表现患者中展现出前景，但有效性和安全性仍需研究，tsDMARDs 联合治疗的研究也有待深入。
6. 专家对药物研发和患者管理的观点
目前有多种药物处于临床研发阶段，包括 bDMARDs 和 tsDMARDs。尽管 PsA 与众多基因变异相关，但药物研发仍集中在少数靶点。一些 JAK1 抑制剂、酪氨酸激酶 2（TYK2）抑制剂展现出治疗潜力，但还需与其他靶向药物进行头对头比较以明确其治疗地位。对于治疗经验丰富的患者，药物依从性和患者个体因素需重点考虑，换药或换类应基于个体反应和耐受性。
7. 结论
管理有治疗经验的 PsA 患者时，医护人员需综合评估治疗史、合并症、生活方式和治疗偏好，明确炎症和非炎症机制对疾病活动的影响，以确定最佳治疗方案。对使用生物制剂仍有持续疼痛的患者，需排查相关因素，可考虑使用 JAK 抑制剂缓解疼痛。影像学技术有助于检测亚临床炎症，指导治疗决策。非药物治疗如运动、饮食调整对患者管理也很重要。
