机器人辅助无管化根治性膀胱切除术：摒弃输尿管支架是否更优？一项挑战传统观念的临床研究

针对根治性膀胱切除术(RC)中输尿管支架(US)的必要性争议，法国研究团队开展了一项回顾性队列研究，比较200例机器人辅助根治性膀胱切除术(RARC)患者使用(US组)与不使用输尿管支架(NUS组)的临床结局。结果显示NUS组手术时间缩短40分钟(P<0.001)，住院时间减少2.5天(P=0.03)，且严重并发症(Clavien≥3a)和感染性并发症呈降低趋势。该研究发表于《The French Journal of Urology》，为微创泌尿外科手术优化提供了重要循证依据。

　　

膀胱癌作为泌尿系统常见恶性肿瘤，其发病率在全球范围内呈持续上升趋势。对于肌层浸润性膀胱癌(MIBC)和高风险非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)，根治性膀胱切除术(RC)仍是金标准治疗手段。然而这种手术始终伴随着高达50%的并发症发生率和3-7%的死亡率，成为困扰泌尿外科医师的临床难题。在机器人手术时代，尽管技术不断进步，但关于术中是否必须放置输尿管支架(US)这一"传统教条"始终缺乏高质量循证依据。法国某大学医院中心的研究团队在《The French Journal of Urology》发表的研究成果，对这一临床争议问题给出了令人惊喜的答案。

研究团队采用单中心回顾性队列研究设计，纳入2012-2022年间连续200例接受机器人辅助根治性膀胱切除术(RARC)的患者。自2021年2月起前瞻性实施无输尿管支架(NUS)策略，将患者分为US组(142例)和NUS组(58例)。主要技术特征包括：由同一位经验丰富的外科医师主刀所有手术；2018年起采用无阿片类药物麻醉；2019年3月起取消腹腔引流；2021年7月起全部采用完全腹腔内尿流改道技术。研究通过标准化数据收集流程，比较两组患者90天内并发症发生率、12个月尿流改道相关并发症等指标。

研究结果部分通过多个维度展开论证。在基线特征方面，两组患者在年龄、ASA评分、BMI、肿瘤分期等关键指标上均无统计学差异(P>0.05)，保证了组间可比性。手术相关数据显示，NUS组平均手术时间显著缩短至242分钟(US组281分钟，P<0.001)，中位住院时间减少至8天(US组10.5天，P=0.03)。更重要的是并发症分析发现，NUS组总体并发症率为48%与US组53%相当(P=0.56)，但严重并发症(Clavien≥3a)呈现降低趋势(15% vs 24%，P=0.19)。在尿流改道特异性并发症方面，NUS组12个月并发症率为12%显著低于US组的20%(P=0.19)，其中吻合口狭窄发生率分别为6.8%和11.3%。

亚组分析进一步验证了主要结论。在回肠膀胱术亚组中，NUS组尿路感染率为24%低于US组的31%；在新膀胱亚组中，NUS组严重并发症率为15%显著低于US组的27%。这些发现共同支持了无输尿管支架策略的安全性优势。

讨论部分深入剖析了传统输尿管支架可能带来的问题：支架表面易形成抗生素难以穿透的细菌生物膜；支架移除时的细菌播散风险；支架引起的输尿管蠕动功能障碍；以及支架对吻合口的机械刺激可能导致纤维化增生。这些机制共同解释了NUS组感染率降低和吻合口狭窄减少的现象。研究同时指出，无支架策略带来的住院时间缩短和手术时间减少，可能为医疗系统节省显著成本，初步估算单病例可节约1958欧元。

该研究的创新性在于首次系统评估了RARC中无输尿管支架策略的临床价值，挑战了泌尿外科领域长期存在的临床常规。尽管存在时序性偏倚等局限性，但研究通过严格的手术标准化和全面的亚组分析增强了结论可靠性。这些发现为机器人泌尿外科手术的进一步优化提供了重要循证依据，提示在经验丰富的医疗中心，选择性放弃输尿管支架可能是安全且有益的技术选择。未来需要多中心随机对照研究来验证这一结论，并探索该策略在不同手术难度和术者经验水平下的普适性。