综述：单纯疱疹病毒与耐药性 - 耐药突变的全面更新及对临床管理的意义：一项叙述性综述

这篇综述聚焦单纯疱疹病毒（HSV）耐药性问题。汇总了 HSV-1 和 HSV-2 的耐药相关突变，对比了基因型（DST）和表型药敏试验的优劣，分析临床数据与耐药关系，为临床管理和诊断提供重要参考，助力优化治疗决策。

　　

引言

单纯疱疹病毒（HSV）在人群中广泛存在，感染后会潜伏在感觉神经节，可间歇性激活，引发感染部位或附近的病变。对于免疫功能低下的个体，HSV 感染可能导致严重并发症。阿昔洛韦（ACV）或其前药伐昔洛韦（VACV，在细胞内转化为 ACV）的抗病毒预防措施，显著降低了实体器官移植（SOT）和造血细胞移植（HCT）后 HSV 的再激活发生率。然而，长期预防和治疗过程中，HSV 对 ACV 的耐药性问题日益凸显，在免疫功能低下患者中，尤其是 HCT 受者，HSV 对 ACV 的耐药发生率在 10% - 30% 之间 。

目前，抗病毒耐药性 HSV 感染的定义为：经过 7 天适当剂量治疗后，病变未改善，同时存在降低病毒易感性的基因改变，或表型分析显示半最大抑制浓度（EC₅₀）值高于检测阈值。许多病例报告表明，评估 ACV 耐药性十分必要。例如，有免疫功能低下患者在接受 ACV 预防治疗时，虽依从治疗，但仍出现 HSV 再激活症状，这就引发了对 HSV 是否产生 ACV 耐药性以及是否需要重新评估抗病毒治疗策略的思考。

大多数 ACV 耐药相关突变（DRMs）与 HSV 的UL23和UL30基因相关，它们分别编码胸苷激酶（TK）和 DNA 聚合酶（POL）。其中，UL23基因突变更为常见，且该突变会导致对其他核苷类似物，如喷昔洛韦（PCV）和溴夫定（BVDU）的交叉耐药，因为这些药物同样需要病毒 TK 激活 。

针对 ACV 耐药的 HSV 感染，临床治疗主要依赖焦磷酸类似物膦甲酸钠（FOS）和无环核苷膦酸类似物西多福韦（CDV）。FOS 抑制病毒 DNA 聚合酶，CDV 的激活不依赖病毒 TK。然而，这两种药物都有诸多不良反应，如肾毒性、电解质紊乱、黏膜溃疡、恶心呕吐等。解旋酶 - 引物酶（UL52/UL5，HP）抑制剂阿奈昔韦（AMNV）和普瑞替韦（PTV）不良反应相对较少，且不依赖 TK 激活，但它们的长期安全性仍有待确定。

在临床决策中，选择合适的抗病毒药物面临诸多挑战。药物敏感性试验（DST）对于指导治疗至关重要，其通常在高剂量抗病毒治疗 7 天后，基于临床或病毒学治疗失败的情况进行。目前，HSV 耐药性检测主要有基因型和表型 DST 两种方法。表型 DST 是检测病毒耐药性的金标准，通过直接测量病毒在抗病毒药物存在下的复制情况，以 EC₅₀值报告结果。但该方法耗时久、缺乏标准化且应用不广泛，可能导致治疗决策延迟，不同实验室检测同一样本时结果也可能不一致。基因型 DST 可用于识别病毒基因组中与耐药相关的突变，虽然比表型检测快，但存在局限性，如只能识别已知的耐药相关突变，无法检测未测序基因的耐药性，且经典桑格测序无法检测到占病毒准种不到 20% 的少数变异体 。此外，临床背景在解释基因型 DST 结果中起着关键作用，但目前在相关数据库中体现不足。因此，整合临床背景、基因型和表型数据对于提高基因型检测的可靠性至关重要。本综述旨在提供一个更新、全面的数据集，结合病毒表型和临床背景，以提高基因型解释的准确性，同时纳入了 HP 抑制剂的耐药数据 。

方法

1. 文献检索策略：通过在 PubMed 数据库中使用两种不同算法，检索 2016 年 1 月 1 日至 2024 年 9 月 29 日期间发表的关于 HSV - 1 和 HSV - 2 抗病毒耐药性的研究。纳入标准为报道了与耐药相关的病毒基因突变的研究，同时纳入了 Sauerbrei 等人先前确定的 DRMs 和多态性 。
2. 纳入标准：涵盖所有研究类型，包括研究文章、简短通讯、综述和病例报告，重点关注与抗病毒耐药性相关的突变 。
3. 筛选和选择过程：检索结果导入 Rayyan 平台进行初步标题和摘要筛选，随后进行详细的全文审查。由三位专家（TD、LJ 和 RG）独立评估，通过共识解决分歧，确保数据评估的公正性 。
4. 数据提取：数据提取遵循严格的质量标准，由 TD、LJ 和 RG 独立完成。重新评估 Sauerbrei 等人数据集中的模糊之处，从原始出版物中提取抗病毒耐药的临床数据。通过基因型注释 DRMs、细胞培养中的表型评估和耐药的临床相关性这三个方面对数据进行综合解读，并将 HSV - 1 的 TK、POL 和 HP 基因中的所有突变与参考人类疱疹病毒 1 型 17 株（NC_001806 完整基因组）进行比对，HSV - 2 的相关基因突变则与参考人类疱疹病毒 2 型 HG52 株（NC_001798 完整基因组）比对 。
5. 确定 DRMs 的评级：评估三个参数：耐药状态、细胞培养中的耐药确认和临床相关性。耐药状态依据作者报告记录；若进行了如噬斑减少试验等表型测试，则细胞培养中的耐药确认评级为 “1”，否则为 “0”；临床相关性方面，治疗失败与表型测试一致评级为 “1”，结果矛盾评级为 “2”，无临床数据评级为 “0” 。

结果

1. 文献检索：检索共得到 2974 项研究用于标题和摘要筛选，排除 2525 项后，106 项研究进入全文审查阶段。最终，对 38 项研究进行了数据提取，另外 68 项因缺乏表型或临床相关性，或重复 Sauerbrei 等人数据集中的 DRMs 而被排除 。
2. 新 DRMs 的鉴定：鉴定出 221 个新的 DRMs（不包括新的多态性），其中 HSV - 1 的 TK 基因有 99 个突变，POL 基因有 66 个，HP 基因有 12 个；HSV - 2 的 TK 基因有 19 个突变，POL 基因有 10 个，HP 基因有 15 个 。
3. 基因型突变与表型 DST 结果的相关性：共发现 1604 种突变（包括 DRMs 和多态性）与药物的组合，其中 1577 种突变进行了不同药物组合的表型测试，25 种组合未报告表型 DST 结果。在 HSV - 1 中，突变组合分布在 TK 基因 451 种、POL 基因 722 种、HP 基因 12 种；HSV - 2 中，TK 基因有 212 种、POL 基因 287 种、HP 基因 15 种 。
4. 基因型突变与临床结果的相关性：529 种突变与药物的组合有临床结果记录，涉及 HSV - 1 的 TK 基因 201 种药物 - 突变组合、POL 基因 122 种；HSV - 2 的 TK 基因 79 种、POL 基因 123 种、HP 基因 4 种 。
5. 表型 DST 与临床相关性的一致性：在 513 种同时有表型和临床数据的 DRM - 药物组合中，461 例（89.9%）临床评估与表型 DST 结果一致，52 例（10.1%）不一致。所有不一致的情况均为体外表型敏感，但临床诊断为耐药 。
6. 交叉耐药的鉴定及基因内位置的相关性：ACV 是一线抗病毒药物，耐药时常用 FOS 或 CDV 替代。HSV - 1 或 HSV - 2 的 TK 基因中的 DRMs 不会对 FOS 或 CDV 产生耐药性，但 HSV - 1 的 POL 基因中的某些 DRMs 会导致对多种药物的交叉耐药，如 ACV 和 FOS、ACV 和 CDV，甚至三种药物都耐药（如 Q727R、L778M、L802F、Y818C、W821M、G841C、R959H） 。此外，还在基因的保守区域内外均发现了突变 。

讨论

在疑似 HSV 感染患者中，管理和诊断抗病毒药物耐药性是一项具有挑战性的任务。由于表型耐药性测试通常需要数周时间，切换抗病毒治疗方案往往只能依赖临床评估。这需要综合考虑患者的病情、替代抗病毒药物的作用机制和可能的副作用。研究数据表明，交叉耐药可能发生，更换药物并不一定能确保治疗成功。快速的基因型 DST（几天内可完成）有助于做出决策，缩短结果等待时间。但解读鉴定出的 DRMs 需要精心整理的数据集，包括已报道的 DRMs 信息及其表型和临床验证 。

本研究在 Sauerbrei 等人工作的基础上，汇总了 HSV - 1 和 HSV - 2 的 DRMs 相关知识，并基于表型 DST 结果和临床患者结果建立了证据分级系统。该数据集可作为指导未来 HSV - 1 和 HSV - 2 抗病毒 DST 的动态资源。值得注意的是，突变位于基因保守区域内或外并不能可靠预测其是否会导致耐药，因此不能仅依据突变位置推断未定义突变的临床相关性，而应进行表型 DST 和临床重新评估 。此外，治疗失败并不一定意味着存在 DRM，重症患者的第三间隙效应（即液体从血管内转移到间质空间）可能影响药物代谢动力学，导致药物浓度低于治疗水平。在脑炎患者中，抗病毒治疗期间病情加重，极少数情况下可能是由于抗病毒耐药或自身免疫性脑炎，HSV 脑炎患者中自身免疫性脑炎的发生率高达 27% 。

解释基因型 DST 结果的关键挑战在于临床医生能否将抗病毒耐药的分子发现与临床怀疑相结合。例如，患者在适当剂量抗病毒治疗下症状仍恶化