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本文通过系统评价和荟萃分析，比较头孢唑林与抗葡萄球菌青霉素治疗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）菌血症的疗效。结果显示，头孢唑林在死亡率上非劣效，安全性可能更优，为临床治疗选择提供了重要参考。
背景
金黄色葡萄球菌菌血症（SAB）很常见，发病率为每 10 万人年 9 - 65 例，且病死率较高，90 天全因死亡率约 30%。对于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）菌血症的一线治疗，使用头孢唑林还是抗葡萄球菌青霉素尚无国际共识。不同指南推荐各异，且药物可用性也因地区而异。虽然有理论担忧头孢唑林在高菌量感染时效果不佳，但观察性证据表明其肾毒性较低且疗效与抗葡萄球菌青霉素相似。目前有两项随机对照试验（RCTs）正在比较头孢唑林与（氟）氯唑西林治疗 MSSA 菌血症的效果，但不会涉及与其他抗葡萄球菌青霉素的比较。因此，本研究旨在更新之前的系统评价，单独比较头孢唑林与每种抗葡萄球菌青霉素的疗效。
方法
本研究依据预先制定并在 PROSPERO 注册的方案进行，遵循 PRISMA、MOOSE 和 Cochrane 手册的指导。检索 PubMed、Web of Science、Cochrane Library of Systematic Reviews 和 clinicaltrials.gov 等数据库，纳入比较头孢唑林与抗葡萄球菌青霉素治疗 MSSA 菌血症的随机对照试验或观察性研究，排除病例报告、会议摘要等。使用 Cochrane 风险偏倚评估工具（ROBINS - I）评估研究质量。主要结局指标为 30 天全因死亡率，预设非劣效界值为优势比（OR）的 95% 置信区间（95% CI）上限小于 1.2；次要结局指标包括 90 天全因死亡率、治疗相关不良事件（TRAEs）、因毒性停药和肾毒性。使用 R 软件进行统计分析，进行敏感性分析和证据确定性评估。
结果
检索结果和人群特征
共筛选 263 条记录，45 篇进行全文评估，排除 15 篇，最终纳入 30 项观察性研究。这些研究发表于 2011 - 2024 年，涉及 10 个高收入国家。共 3869 例患者接受头孢唑林治疗，11644 例接受抗葡萄球菌青霉素治疗，其中氟氯唑西林使用最多，其次为萘夫西林、氯唑西林和苯唑西林。研究人群以男性为主，平均 / 中位年龄在 50 - 71 岁。
研究质量
多数研究（90.0%）存在高风险偏倚，主要原因包括对严重程度混杂因素调整不足或缺失、可能存在不朽时间偏倚、重要共干预措施不平衡或未报告、失访情况常未报告且无预先指定的统计分析计划、TRAEs 和肾毒性测量可能存在确定偏倚。其余 3 项研究为中度风险偏倚。
30 天全因死亡率
在 16 项报告 30 天全因死亡率的研究中，头孢唑林组死亡率低于抗葡萄球菌青霉素组（8.6% [227/2631] vs. 11.9% [1113/9338]，OR = 0.73，95% CI = 0.62 - 0.85，I2 = 0.0%），达到预先设定的非劣效标准。按个体抗葡萄球菌青霉素分层分析，虽各亚组点估计值均倾向于头孢唑林，但无统计学意义。
90 天全因死亡率
头孢唑林组 90 天全因死亡率的点估计值倾向于更优，且达到非劣效标准（17.1% [359/2097] vs. 24.1% [801/3318]，OR = 0.80，95% CI = 0.61 - 1.05，I2 = 29.0%），各亚组效应一致但均未达统计学显著。
安全性结局
头孢唑林组 TRAEs 发生率低于抗葡萄球菌青霉素组（11.0% [116/1052] vs. 23.5% [412/1755]，OR = 0.33，95% CI = 0.18 - 0.63，I2 = 75.8%），但亚组分析存在显著不平衡。因毒性停药方面，头孢唑林组发生率更低（2.1% [14/669] vs. 16.8% [142/843]，OR = 0.13，95% CI = 0.06 - 0.27，I2 = 20.4%），且各亚组均倾向于头孢唑林。肾毒性方面，头孢唑林组也更低（4.4% [48/1103] vs. 13.7% [205/1498]，OR = 0.30，95% CI = 0.20 - 0.46，I2 = 13.6%），各亚组效应一致。
GRADE 推荐
与抗葡萄球菌青霉素相比，头孢唑林在 30 天和 90 天全因死亡率方面非劣效的证据确定性分别为低和极低；在降低 TRAEs 方面证据确定性为低；在降低因毒性停药方面证据确定性为高；在降低肾毒性方面证据确定性为中度。
亚组分析
因所有研究均在高收入国家进行，无法进行该亚组分析。部分研究调整严重程度混杂因素后，30 天死亡率的汇总估计仍达到非劣效标准。感染性心内膜炎（IE）患者亚组分析中，头孢唑林虽未达到 30 天全因死亡率的非劣效标准，但点估计值更优。未发现主要和次要结局存在发表偏倚。
讨论
本系统评价和荟萃分析表明，在中低质量的观察性研究中，头孢唑林在 30 天和 90 天死亡率方面与抗葡萄球菌青霉素非劣效，且在所有安全性结局方面可能毒性更低。头孢唑林在安全性方面优势明显，尤其对于合并慢性肾病的老年患者以及深部感染患者。不同地区对 MSSA 菌血症的一线治疗选择差异大，若正在进行的试验证明头孢唑林与（氟）氯唑西林在死亡率上非劣效且安全性更优，本研究结果支持将其外推至其他抗葡萄球菌青霉素。本研究的优势在于全面探索多种疗效和安全性结局并按个体抗葡萄球菌青霉素分层分析，结果一致性较好；局限性包括多数研究风险偏倚高、TRAEs 和肾毒性定义和测量存在差异、部分亚组和敏感性分析无法完成、缺乏某些药物和儿科数据、治疗分配定义不统一等。
结论
当前观察性证据表明，与抗葡萄球菌青霉素相比，头孢唑林在全因死亡率方面可能非劣效，且毒性可能更低。虽然部分比较效力不足，但多数比较结果一致，提示与头孢唑林的差异在抗葡萄球菌青霉素类中可能相似。
