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这篇综述聚焦痉挛治疗，全面梳理了手术和非手术疗法。手术方面，选择性背根切断术（SDR）、选择性神经切断术等各有优劣；非手术疗法如肉毒杆菌毒素 A（BoNT-A）、体外冲击波疗法（ESWT）等短期有效但长期效果存争议。为治疗提供多方面参考。
引言
痉挛是一种运动障碍，表现为肌肉紧张反射（肌张力）随速度增加而增强，会引发肌肉萎缩等问题，影响患者日常生活。多种中枢神经系统疾病，如多发性硬化、脑瘫（CP）、中风、脊髓损伤、脑外伤等都能导致痉挛。不同病因在成人和儿童群体中的表现有所不同，例如中风是成人痉挛的重要原因，约 50% 的中风幸存者会出现痉挛问题；而脑瘫在儿童中较为常见，每 1000 名活产新生儿中有 2 - 3 名患有脑瘫，其中约 80% 伴有痉挛。痉挛还会导致肢体畸形，上肢痉挛可能出现内旋、内收等症状，下肢痉挛则可能表现为马蹄内翻足等。如何有效治疗痉挛成为研究重点，目前的治疗方法主要包括手术和非手术治疗。
方法
通过 PubMed、Embase 和 CNKI 等数据库进行信息检索，以 PubMed 为例，搜索 “痉挛”“神经根切断术”“C7 转移”“神经切断术”“巴氯芬”“电刺激”“肉毒杆菌毒素 A”“冲击波” 等关键词，随后分析结果，排除无关文献，对相关文献进行综述，研究大多选取近 10 年发表的成果。
选择性背根切断术
选择性背根切断术（SDR）是治疗痉挛的常用不可逆手术，常用于改善痉挛性脑瘫患儿的下肢痉挛，近年来也有应用于成人的报道。手术通过暴露腰骶部神经根，利用术中电刺激的电生理反应，选择性切断导致肌张力增加的神经，同时保留患者正常功能，如行走、括约肌功能和感觉等。但手术中切断神经的数量需谨慎确定，过多可能导致肌肉无力、膀胱和肠道功能障碍以及脊柱异常；过少则可能导致痉挛缓解不完全，甚至引发髋关节脱位。手术中还存在利用 X 射线计数椎骨带来的辐射和中断手术等问题，目前有研究探索用超声替代 X 射线。
许多研究表明，SDR 在降低儿童痉挛方面效果显著，可使改良 Ashworth 评分（MAS）明显降低，但在改善患者功能方面存在争议。不同研究的随访结果显示，SDR 对患者运动功能和生活质量的长期影响各异，部分研究发现其在短期内可改善步态，但长期效果与未手术组相似。此外，术前和术后的粗大运动功能分类系统（GMFCS）评级对指导 CP 患者的治疗和预后评估具有重要意义，GMFCS II/III 级的患者从 SDR 中获益更多。在成人痉挛治疗方面，有研究显示 SDR 可有效降低 MAS，改善生活质量和功能评分，但由于研究数量有限，其在成人中的有效性仍需进一步探索。总体而言，SDR 是缓解儿童痉挛的有效方法，对成人痉挛也有一定效果，但在功能改善方面还需更多研究。
选择性神经切断术
选择性神经切断术是一种有效且长期的手术方法，可改善患者的局部痉挛，被视为肉毒杆菌毒素 A 和巴氯芬治疗痉挛的替代方法。手术在全身麻醉下进行，分离支配特定肌肉的目标神经，通过术中电刺激确定感觉和运动分支，保留感觉分支，部分切断运动分支，切断比例通常在 50 - 80%。目前主要包括针对不同部位痉挛的多种手术方式，如针对马蹄内翻足的胫神经选择性神经切断术、针对肘屈肌痉挛的肌皮神经选择性神经切断术等。
多项研究证实了选择性神经切断术的效果，例如 Liu 等人研究发现，该手术可显著降低髋关节内收肌和小腿三头肌的 MAS，改善患者步态、运动功能和日常生活活动能力；Dauleac 等人对 88 例痉挛性足患者进行研究，发现术后 1 年和 5 年，多数患者达到预期目标，MAS、畸形比例和改良 Rankin 量表（mRS）评分均明显改善。然而，目前关于选择性神经切断术治疗肢体痉挛的高质量研究相对较少，多数为病例报告或小样本、短期随访研究。因此，未来需要进一步探索其具体应用效果，提供更充分的研究支持。
对侧 C7 神经转移
对侧 C7 神经转移是一种新兴技术，目前仍处于研究阶段，主要用于治疗慢性脑损伤患者的上肢痉挛。手术原理是切断健康侧（非瘫痪侧）的 C7 神经，将其转移连接到患侧的 C7 神经，以改善上肢痉挛。其可行性在于 C5 - T1 神经根形成臂丛神经，C7 神经纤维约占 20%，且功能与其他神经有重叠，切断健康侧 C7 神经后的感觉或运动障碍可能逐渐恢复。
C7 神经转移可通过不同途径实现，如经颈皮下途径和华山医院的前椎体途径等，但各途径存在一定问题，如经颈皮下途径损伤较大，前椎体途径手术风险和难度较高，且部分患者存在 C7 神经长度不足的问题，因此仍需探索新的手术路径。多项研究表明，C7 神经转移可有效缓解痉挛，改善患者运动功能，但由于随访时间较短、缺乏对照组等原因，无法确定治疗效果是源于健康 C7 神经还是 C7 切断。此外，患者对该手术的长期满意度存在争议，该治疗方法是否应优先使用仍需进一步探讨。
鞘内巴氯芬治疗
巴氯芬是 GABA - B 受体激动剂，可抑制兴奋性神经递质释放，从而抑制反射性肌肉收缩，用于治疗痉挛。鞘内巴氯芬治疗（ITB）被认为是改善痉挛的有效方法。手术过程为在全身麻醉下，患者取侧卧位，手术侧在上，在髂嵴和肋缘之间进行肋下腹部切口植入泵，同时进行背部旁正中切口，在透视辅助下将导管插入目标节段的鞘内空间，然后连接到泵。
多项研究评估了 ITB 对不同病因导致的痉挛的治疗效果，如 Pucks - Faes 等人对遗传性痉挛性截瘫患者的回顾性研究发现，ITB 在最初 2 - 3 年可显著降低痉挛程度，改善活动功能，且效果可稳定维持 4 - 5 年，但后期部分患者可能出现功能恶化；Creamer 等人对中风后痉挛患者的随机对照试验（RCT）表明，ITB 组痉挛改善情况明显优于对照组，运动功能改善也更有优势，虽并发症较多但无严重并发症。然而，目前缺乏高质量、强有力的证据进一步证实 ITB 的治疗效果，尤其是在儿童 CP 患者中的应用。此外，使用 ITB 治疗还需注意多种并发症，如导管相关并发症、感染等，患者因素也可能增加不良事件风险，且患者需长期用药，突然停药可能导致戒断综合征。因此，选择 ITB 治疗需综合考虑患者实际情况、经济成本以及并发症的预防和管理。
肉毒杆菌毒素 A
肉毒杆菌毒素 A（BoNT - A）可阻断神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放，从而缓解痉挛，在临床治疗痉挛中应用广泛。多项研究对其治疗效果进行了评估，例如 Tenniglo 等人对中风患者的双盲 RCT 研究发现，BoNT - A 注射到股直肌可显著改善膝关节运动；Fheodoroff 等人的研究表明，BoNT - A 联合康复治疗 10 年，在降低全因死亡率、增加生命年和质量调整生命年方面更具成本效益。然而，不同研究对 BoNT - A 在改善患者功能方面的结论并不一致，部分研究认为其对步行能力、平衡能力等功能方面的改善效果不明显，且在治疗儿童下肢痉挛方面的有效性和安全性也尚无明确结论。
BoNT - A 通常在注射后 1 - 2 周起效，可能会引起多种不良反应，包括局部反应、全身反应和疗效降低等问题。由于注射技术、剂量和患者个体因素等限制，其效果难以长期维持，在临床应用中需要充分考虑这些问题。
体外冲击波疗法
体外冲击波疗法（ESWT）是一种相对较新的非手术治疗方法，具有无创、安全、无痛和操作简单等优点。它通过振动破坏肌动蛋白和肌球蛋白之间的连接，降低肌肉张力，改善患者痉挛状态。目前有聚焦式体外冲击波疗法（fESWT）和径向式体外冲击波疗法（rESWT）两种类型，研究表明 rESWT 在缓解踝关节被动活动范围等方面更有效，可能是治疗痉挛的更好选择，但仍需高质量研究进一步证实。
多项研究证实了 ESWT 在缓解痉挛方面的有效性，如 Vidal 等人对 CP 患者的 RCT 研究发现，rESWT 治疗组的 Ashworth 量表评分和关节活动度（PROM）显著改善；Wang 等人对中风患者的研究也表明，ESWT 可降低 MAS。然而，ESWT 在改善患者功能方面存在争议，不同研究针对儿童和成人患者得出了不同结论。有研究认为，通过增加治疗次数或与其他治疗方法联合使用，ESWT 可能改善患者功能，但这仍需进一步确认。
其他技术
除上述治疗方法外，还有一些潜在的有前景的治疗方法。
- 胸 1 神经（T1）切断术：主要用于治疗手部屈曲痉挛，Yang 等人对 7 例接受 T1 神经切断术的患者进行回顾性研究，发现术后患者 MAS 降低，手部功能改善，但该方法仍需进一步探索。
- 神经肌肉电刺激（NMES）：Chen 等人的 meta 分析表明，NMES 可显著改善痉挛性 CP 儿童的运动功能，尤其是站立、跑步和跳跃功能；Oh 等人的研究显示，NMES 联合运动疗法可改善患者步行速度等指标，但对 MAS 无明显影响，因此 NMES 可作为辅助治疗方法。
- 脑机接口（BCIs）：Sieghartsleitner 等人和 Cervera 等人的研究分别表明，基于功能性电刺激的 BCIs 可促进中风患者的功能改善和恢复，是中风后上肢康复的有效干预措施。
- 经颅磁刺激（TMS）：Zhou 等人的综述显示，TMS 在改善患者功能方面效果良好，具有潜在的应用价值。
- 外周间歇性 θ 波爆发刺激（piTBS）：El Nahas 等人的研究发现，piTBS 可显著改善患者上下肢痉挛程度，是一种可降低痉挛的治疗方法。
- 深部脑刺激（DBS）：Paro 等人的系统评价表明，DBS 可能是治疗中风后运动障碍的有效方法，可改善患者功能，即使在中风多年后仍有效果。
- 经皮脊髓刺激：Inanici 等人对脊髓损伤患者的治疗显示，经皮脊髓刺激可恢复患者手部和手臂的运动功能。
总体而言，T1 神经切断术有待进一步研究，电 / 磁刺激治疗方法主要在功能改善方面有一定作用，但目前缺乏相应的指导原则和参数规范，未来学者需在这些方面进行深入研究。
总结与展望
目前痉挛的治疗方法各有优缺点，尚无理想的完美疗法。非手术治疗中，ESWT 相对较好，不良反应较少，缓解痉挛效果尚可，但长期效果仍不理想，且在实际应用中需考虑成本效益和参数设置等问题；电刺激治疗可作为改善患者功能的辅助疗法，但还需探索最佳参数和制定合适的指导原则。
现有研究表明，非手术治疗方法和 ITB 的长期疗效不佳，还存在诸多弊端，如 ITB 的导管堵塞、感染、长期用药和停药反应等问题。基于经验和研究总结，对于痉挛影响日常生活的患者，除 ITB 外的手术治疗仍是首选。手术作为永久性治疗方法，在改善痉挛方面更有效，从长期来看，治疗成本低于药物治疗，但具体手术方案需根据患者年龄、肌张力等因素确定。
未来，医生和研究人员需要进一步探索，为现有治疗方法提供高质量的证据支持，并寻找治疗痉挛的新方法，以找到一种既能有效改善患者痉挛，又能提高其功能的经济有效的治疗方案。
