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这篇综述聚焦关节镜下踝关节融合术（AAA），对比其与开放性踝关节融合术（OAA）、全踝关节置换术（TAR）的效果。AAA 已开展 40 年，在特定患者中优势明显，但技术有难度且并发症不少。它为终末期踝关节骨关节炎治疗提供了重要参考。
引言
踝关节骨关节炎病因与髋、膝关节不同，原发性较少见，仅占 7%，创伤后（70%）和炎症性关节炎（12%）是主要病因 。与下肢近端关节相比，它更易在年轻患者中出现。保守治疗无效后，需考虑手术，如关节融合术、全踝关节置换术（TAR）和截骨术等。开放性踝关节融合术（OAA）历史悠久且效果可靠，而关节镜下踝关节融合术（AAA）自 1983 年首次报道以来，不少研究表明其具有优势。本文旨在回顾 AAA 的发展现状，并与 OAA、TAR 对比疗效。通过 PubMed 检索相关研究，最终纳入 69 篇符合标准的文献进行分析。
AAA 的适应证和禁忌证
在已审查的出版物中，AAA 的手术适应证并不统一。多数医生建议先进行至少 6 个月的保守治疗。其适应证包括原发性骨关节炎、创伤后骨关节炎、炎症性关节炎、距骨缺血性坏死（AVN，≤30% 的距骨受累）和神经肌肉畸形等，尤其适用于创伤后、相对年轻的患者。对于有血管疾病、糖尿病等合并症，或存在既往感染、过度瘢痕、软组织脆弱等局部问题的患者，AAA 因手术伤口小而更具优势。
其禁忌证包括活动性感染、严重距骨 AVN 和 / 或大的骨缺损。手术医生需具备熟练的踝关节镜操作技能，且该手术存在学习曲线。对于畸形矫正范围，以往认为冠状面胫距角 15° 是 AAA 矫正的上限，但随着技术熟练，可矫正的畸形程度逐渐增加。若同时存在后足或中足骨关节炎，为保留关节活动，TAR 可能是更好的选择。
AAA 的手术技术
AAA 手术需彻底清除退变软骨，然后经皮螺钉固定关节 。手术中使用的关节镜入口数量不固定，常采用标准的前内侧和前外侧入口，并根据需要增加内侧、外侧和后侧入口以方便操作。固定螺钉的尺寸、数量和位置也有所不同，一般为 2 - 5 枚。部分医生会使用自体骨、异体骨或骨移植替代物促进愈合，有时还需进行跟腱或腓肠肌延长、足部截骨等额外手术来矫正畸形和改善术后足部位置。
为优化植入物放置，有学者提出新的技术方法。如 Park 等人利用外固定器和空心螺钉构建三维导航钻导向器预测螺钉轨迹；Guo 等人使用基于针的牵开器打开和关闭胫距间隙、矫正距骨倾斜并维持融合的良好机械轴；Yokoo 等人发现较大的矢状面螺钉间距与胫骨宽度比可减少 AAA 术后延迟愈合或不愈合，且前后螺钉宽度应达到胫骨前后宽度的 60% 以上。还有学者开展关节镜下胫距跟融合术（TTCA），相关研究表明该手术在特定患者中效果良好，并发症较少。
AAA 的手术结果
对 AAA 手术结果的评估来自病例系列和系统评价。
- 病例系列：多个病例系列研究展示了 AAA 的融合率、患者满意度等结果。例如，Dent 等人的研究中 8 例手术临床融合均成功，4 例有影像学融合证据；Ogilvie - Harris 等人的 19 例手术中，15 例在 3 个月内出现影像学融合，2 例在 6 个月内融合；Glick 等人的 34 例手术融合率达 97%，86% 的患者结果良好或优秀，且融合时间明显短于 OAA。不同研究的融合时间、并发症发生率等存在差异，但总体显示 AAA 在特定患者中能取得较好效果。
- 系统评价：Abicht 和 Roukis 的系统评价发现，AAA 的不愈合率为 8.6%，其中 67% 的不愈合患者疼痛明显，需进行翻修手术 。Yasui 等人的系统评价则表明，AAA 的融合率（94%）优于 OAA（89%）。
AAA 的并发症
AAA 并非没有并发症，所有系列研究都报告了不愈合率，这是评估各种融合技术的重要指标。通过对 15 个系列研究的回顾，共纳入 561 例患者，分析得出 AAA 的不愈合率为 6.6%，与 Yasui 等人的结论（6%，范围 0 - 30%）相近。此外，还存在其他并发症，如畸形愈合（0.9%）、深部感染（0.5%）、浅表感染（0.9%）、骨折（0.5%）、硬件问题（9.1%）、相邻后足关节问题（2%）、静脉血栓栓塞（VTE，0.5%）、神经损伤（如腓浅神经损伤和复杂区域疼痛综合征，各 0.1%）等。总体而言，26.4% 的患者出现了并发症，部分患者存在多种并发症。
AAA 与 OAA 和 TAR 的比较
多项系统评价和病例系列研究对比了 AAA 与 OAA。系统评价显示，AAA 融合率更高、估计失血量更少、止血带使用时间更短、住院时间更短 。病例系列研究也表明，AAA 在减轻围手术期疼痛、提高术后功能评分、减少术后不良事件和随访手术方面具有优势。不过，在非 union 率方面，两者在高风险个体中相似。对于有远处感染史的患者，OAA 可能更合适。
TAR 的开展频率低于全髋关节置换术（THRs）和全膝关节置换术（TKRs） 。目前，TAR 与关节融合术的对比研究较少。Veljkovic 等人的研究发现，在无距骨内外畸形或伴随后足骨关节炎的患者中，TAR 和 AAA 术后结果相似，但 TAR 患者后期额外手术更多。此外，TAR 的总体并发症发生率为 23.7%，再手术率为 17.4%。
不同手术方式适用于不同患者。老年伴后足骨关节炎患者适合 TAR 以保留部分踝关节活动；严重踝关节畸形患者适合 OAA；高需求、无 / 中度畸形或有严重全身或局部合并症的患者适合 AAA。
结论
AAA 已应用 40 年，随着经验积累，可处理更复杂的病例。其融合率达 93 - 94%，但并发症发生率约为 26% 。与 OAA 相比，AAA 融合率略高，住院时间、融合时间和恢复时间更短。目前没有证据表明 TAR 优于 AAA，AAA 适用于 TAR 禁忌的合并症患者。在经验丰富的医生手中，AAA 对多种病理情况有效，可矫正至少中度冠状面畸形，可被视为终末期踝关节骨关节炎的新金标准。不过，AAA、OAA 和 TAR 都应是足踝外科医生治疗此类患者的可选方案。
