综述：老年肱骨近端骨折的假体治疗

本文聚焦老年肱骨近端骨折的假体治疗，详细探讨半肩关节置换术（HA）和反向全肩关节置换术（RTSA）。RTSA 在恢复功能、缓解疼痛方面优势显著，已成为复杂骨折的金标准，但也存在并发症。文章为该领域治疗提供了全面参考。

　　

老年肱骨近端骨折的假体治疗研究进展

引言

肱骨近端骨折是老年患者常见损伤，约占所有骨折的 6% 。随着年龄增长，其发病率显著上升，主要原因是骨质疏松和跌倒风险增加，多由站立高度跌倒这类低能量创伤引发。预计到 2030 年，该损伤患病率将增至三倍，给全球医疗系统带来巨大挑战。

老年患者肱骨近端骨折的治疗困难重重。骨质疏松导致骨结构脆弱，传统固定方法如切开复位内固定（ORIF）效果受限，植入物失败或二次骨折移位风险高。复杂的三部分或四部分骨折，非手术治疗常导致功能预后不佳。而保守治疗仅适用于轻度移位骨折，移位或粉碎性骨折且伴有肱骨头血管受损时，往往需要手术干预。治疗的关键问题包括骨质差（常因骨质疏松）和处理移位、多碎片的结节骨折的复杂性。部分特殊骨折类型，如头劈裂骨折和缺血风险高的损伤，非手术治疗效果差，常需进行肩关节置换（半肩关节置换术或反向全肩关节置换术）来恢复功能和提高生活质量123。

假体治疗方案

在老年患者复杂肱骨近端骨折的手术治疗中，假体解决方案（包括半肩关节置换术和反向全肩关节置换术）愈发重要。选择何种假体取决于骨折模式、肩袖完整性和患者特定的功能需求4。

• 半肩关节置换术（HA）：该手术用假体植入物替换肱骨头，保留患者的关节盂，常用于肩袖完整的骨折，以恢复肱骨头稳定性和肩部生物力学。然而，其长期效果喜忧参半。功能结果很大程度上依赖于解剖重建和结节的正确固定，但在骨质疏松的骨骼中这颇具挑战。若结节愈合失败或肩袖功能随时间下降，患者常出现活动范围受限和功能恢复不佳的情况。不过，年轻且肩袖功能良好、骨折模式和骨质允许结节可靠愈合的患者，仍可能从半肩关节置换术中获益，但这类患者在骨质疏松性骨折中，尤其是 70 岁以上人群中越来越少5。
• 反向全肩关节置换术（RTSA）：已成为老年复杂骨折患者的首选假体治疗方案，特别是在肩袖撕裂无法修复或结节严重粉碎的情况下。该设计颠倒了肩关节的自然解剖结构，在关节盂上放置凸球，在肱骨上放置凹窝，将旋转中心向内下方移动，优化三角肌功能，弥补肩袖功能的缺失。RTSA 能有效缓解疼痛，显著改善活动范围，尤其是前屈上举，为功能需求高的老年人提供了更好的选择 。纵向研究表明，RTSA 的效果持久，术后 20 年仍能维持显著的功能改善。但该手术并非毫无风险，存在肩胛切迹、植入物松动和外旋受限等并发症，因此精心的手术规划和患者选择至关重要。RTSA 通常推荐用于严重粉碎性骨折、已有肩关节关节炎或骨质差无法有效固定的老年患者678。

反向全肩关节置换术（RTSA）的手术技术

RTSA 是治疗复杂肱骨近端骨折、巨大不可修复肩袖撕裂和肩袖撕裂性关节炎的关键手术，尤其是在老年患者中。

• 手术步骤：患者取沙滩椅位，置于可透 X 线的手术台上，便于术中成像。常用的手术入路是三角肌胸大肌入路，能清晰显露关节盂和肱骨结构，同时减少软组织损伤。也可根据具体解剖情况选择三角肌劈开入路，但该入路损伤腋神经的风险较高，而腋神经对 RTSA 的成功至关重要9。
  切开皮肤暴露关节后，切除肱骨头，注意保留结节，其重新附着对术后功能影响重大。用不可吸收、抗撕裂的缝线（如 FibreWire）对结节进行回缝和加固。切除的肱骨头可作为确定未来假体头直径和高度的模板。接着准备关节盂，广泛松解软组织，避免因软组织松解不足增加脱位风险，完全切除关节囊和盂唇。在关节盂中心点下方稍后方插入导向针，最大倾斜度为 5 - 10°，选择合适的位置使关节盂假体与关节盂下缘平齐。用扩孔器去除软骨，钻出中心孔，插入关节盂假体的导针，并用四颗螺钉固定，根据骨质情况选择皮质螺钉或锁定螺钉，上下螺钉应呈略微向上和向下的角度植入。选择合适大小的关节盂球，拧紧螺钉后用锤子轻敲再拧紧。随后准备肱骨干，暴露髓腔，用锥子或锉刀扩髓，确定合适的假体尺寸，根据假体系统选择骨水泥固定或非骨水泥固定。规划关节窝的后倾角度为 0 - 20°，并仔细调整。安装试模关节窝和试模衬垫，重新定位假体，检查软组织张力、活动度和对线情况，通过纵向牵引检查张力101112。
  在肱骨侧，根据解剖结构和骨质选择带有凹面聚乙烯衬垫的干骺端组件，骨质疏松的老年患者可考虑骨水泥固定。植入肱骨干假体，固定衬垫。若张力过松，假体易脱位，可使用更高的衬垫或更大的关节盂球增加张力，必要时还可使用垫片。植入最终假体后，用不可吸收缝线将肩袖可修复和重建的部分固定在假体上，以改善假体的肌肉引导。术后需佩戴外展枕 4 - 6 周，从第五周开始逐渐去除。术后前四周在辅助下进行物理治疗，限制外展 / 屈曲至 90°，避免外旋、伸展和内收。从第五周开始，主动进行肩部水平以下的活动，六周内避免外旋。术后 12 周起，可进行全范围活动和完全负重13。
• 康复过程：康复遵循分阶段方案，早期进行被动和辅助活动度训练，随着愈合进展逐渐增加主动强化训练，目标是恢复功能性活动范围和无痛使用肩部。长期随访对监测并发症（如肩胛切迹、植入物松动或外旋受限）至关重要14。

可能的并发症

RTSA 虽治疗效果显著，但存在潜在并发症。

• 常见并发症：肩胛切迹较为常见，是指肱骨组件在运动时与肩胛颈接触，可能导致植入物磨损和活动范围减小。选择偏心关节盂球和增加肱骨头外侧偏移的特殊组件可预防。关节盂组件松动也是问题之一，尤其在骨质差或固定不当的情况下，会导致植入物不稳定15。
• 其他并发症：感染虽少见，但后果严重，可能需要翻修手术。还可能出现神经损伤（如腋神经损伤，影响三角肌功能）、肱骨骨折（尤其是在骨质疏松的骨质中植入假体柄时）。患者也可能因假体生物力学改变或软组织张力问题出现外旋受限。此外，术后康复延迟可能导致血肿形成和肩部僵硬1516。

中期研究发现，RTSA 术后 6 - 8 年，Constant - Murley 评分下降，主要是因为前屈上举和力量下降，这可能与三角肌受力增加导致的 “三角肌疲劳” 有关。RTSA 患者的肩部活动范围也会逐渐减小，平均每年减少 0.8°，且这种进展性恶化与年龄、性别和术前诊断无关16。

讨论

肱骨近端骨折在老年患者中常见，多由低能量创伤引起，60 岁以上人群受影响较大，其中三部分和四部分骨折尤为频繁。由于骨折模式复杂、骨愈合能力下降和合并症的存在，治疗这些损伤颇具挑战1718。

• 假体治疗的优势：假体治疗，尤其是 RTSA，已成为治疗老年复杂肱骨近端骨折的关键方法。传统治疗方法，如保守治疗和 ORIF，在严重移位、缺血性坏死或骨质差的情况下往往效果不佳。假体治疗能恢复功能、缓解疼痛，尤其适用于肩袖完整性受损的患者1920。
• 半肩关节置换术（HA）与反向全肩关节置换术（RTSA）的比较：HA 能缓解疼痛，但在恢复肩部功能方面存在不足，尤其是在肩袖功能不全的情况下。RTSA 不仅能缓解疼痛，还能改善功能，长期效果更优。其生物力学优势使骨质差和骨折模式复杂的患者也能获得显著的功能改善2122。
• RTSA 的优势、临床结果和适应证：RTSA 改变了肱骨近端骨折的治疗模式，尤其适用于三部分或四部分骨折且肩袖功能受限的情况。它通过改变肩部生物力学，增强三角肌功能，有效缓解疼痛，改善活动范围和功能恢复。长期研究显示，RTSA 临床效果良好，患者在主动前屈上举和外展方面有显著改善，且效果持久。但肩胛切迹等并发症也较为常见，不过对临床结果影响不大232425。
  RTSA 主要适用于保守或重建治疗难以愈合的复杂骨折老年患者，如移位的三部分和四部分骨折、肱骨头严重劈裂骨折、缺血性坏死，以及存在肩袖关节炎的情况。手术决策需综合考虑患者的生物学年龄、骨质、合并症和功能期望，对于希望保持独立生活和生活质量的患者，RTSA 优势明显2627。
• 手术和康复的重要性：RTSA 的成功依赖于精确的手术规划和操作，包括植入物定位、恢复三角肌张力和重建内侧支撑等。术前常利用 CT 扫描等先进成像技术评估骨折模式，指导植入物选择。术后康复同样关键，早期物理治疗旨在恢复活动范围、减少僵硬，随着愈合逐渐增加强化训练。RTSA 能实现早期活动，降低关节僵硬风险，促进快速恢复2829。
• RTSA 的成本效益：随着人口老龄化，骨质疏松性肱骨近端骨折发病率预计大幅上升，给医疗系统带来沉重负担。RTSA 虽前期成本高于保守或重建手术，但从长期看，因其功能效果好、翻修手术需求少，具有成本效益。此外，它能帮助老年患者恢复肩部功能，保持独立生活，降低社会长期护理成本。多项荟萃分析也证实了 RTSA 的优越性，其并发症和翻修率较低30。

结论

假体治疗，尤其是反向全肩关节置换术，已成为老年复杂肱骨近端骨折治疗的基石。它在恢复功能、缓解疼痛和提供持久效果方面优于其他治疗方式。尽管存在植入物相关并发症和对手术技术要求较高等挑战，但技术的进步不断提高其疗效。随着这类骨折患病率的上升，RTSA 在保障老年人群生活质量方面将发挥越来越重要的作用。