盆腔放疗对宫颈癌及子宫内膜癌患者性功能影响的新发现：IMRT 与 3DRT 的对比研究

本文是对 NRG-RTOG 1203 研究的二次分析，对比了调强放疗（IMRT）和三维适形放疗（3DRT）对宫颈癌及子宫内膜癌患者性功能的影响。发现两种放疗方式对患者报告的性功能（PR-SF）无显著差异，放疗后性功能逐渐改善，但胃肠道（GI）毒性会影响性功能。

　　

引言

宫颈癌或子宫内膜癌患者在接受盆腔放疗（RT）时，常面临胃肠道（GI）和泌尿生殖系统（GU）的毒性问题。传统的三维适形放疗（3DRT）会使大量盆腔组织接受高剂量辐射，导致明显毒性。调强放疗（IMRT）则能在保护正常组织的同时实现高度适形的辐射剂量分布。

NRG-RTOG 1203 试验是首个前瞻性比较 IMRT 和 3DRT 作为宫颈癌或子宫内膜癌术后治疗的疗效和毒性的研究，其主要终点是通过美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准（CTCAE）医生分级毒性量表和患者报告结局（PROs）评估急性 GI 毒性。研究表明，IMRT 与显著更低的急性和晚期患者报告的 GI 毒性以及更低的晚期 GU 毒性相关 。

然而，盆腔放疗可能导致性功能障碍，尽管 IMRT 理论上可减少对其他盆腔软组织的剂量，降低对性功能的影响，但现代放疗时代女性性功能障碍的患病率和严重程度尚不明确。NRG-RTOG 1203 研究虽未直接研究性功能，但相关 PRO 工具包含性功能相关问题，因此本研究对其进行二次分析，以比较不同治疗组的性功能障碍情况，并探究影响性功能的因素。

方法和材料

1. 研究设计：患者被随机分为 3DRT 组和 IMRT 组，接受 45 或 50.4 Gy 的放疗，部分患者同时接受顺铂化疗。研究的主要终点是从基线到放疗开始后 5 周患者报告的急性 GI 毒性变化，次要终点包括从基线到放疗开始后 5 周 GU 毒性的变化，以及 1 年和 3 年随访时的毒性和生活质量（QOL）评估 。该研究方案经各参与中心的机构审查委员会批准，并在 ClinicalTrials.gov 注册。
2. 测量指标：患者在基线、放疗开始后第 5 周、放疗结束后 4 - 6 周、1 年和 3 年完成 PRO-CTCAE 评估 GI 毒性，以及癌症治疗功能评估宫颈癌子量表（FACT-Cx）评估。患者对毒性的报告采用 5 点李克特量表，FACT-Cx 中与性功能相关的问题包括 “我因阴道分泌物或出血而烦恼”“我害怕性交” 等多个方面。
3. 统计分析：NRG 肿瘤学统计学家使用 SAS 9.4 进行分析。采用 t 检验或 Wilcoxon 检验比较连续变量，卡方检验或 Fisher 精确检验比较分类变量。使用卡方检验比较不同治疗组和各时间点性功能问题的回答频率和严重程度，以及性功能回答与 GI PRO-CTCAE 毒性回答之间的关系。采用重复测量的广义线性混合效应回归模型，分析治疗组、时间点等因素对放疗后性功能的影响 。

结果

1. 患者报告的性功能：279 例参与 NRG-RTOG 1203 主要分析的患者中，236 例（85%）同意完成 PR-SF 问题。3DRT 组和 IMRT 组在基线时的人口统计学和临床特征无显著差异。两组在 PR-SF 方面也无显著差异（P > .05）。多数问题在放疗后 PR-SF 数值有所改善，部分问题接近或超过基线水平，但 “我的阴道感觉太窄或太短” 这一问题在放疗后数值恶化 。此外，“我害怕性交” 和 “我对性感兴趣” 这两个问题的积极回答随时间显著增加（P = .007 和 P = .03）。
2. 性功能与 GI 毒性的关联：基线时，腹部有疼痛或疼痛干扰的女性比无疼痛的女性更害怕性交。放疗后 4 - 6 周，无大便失禁的女性比有大便失禁的女性更少受到阴道异味的困扰。放疗后 1 年，腹部疼痛无干扰的女性比有干扰的女性更少报告阴道异味困扰，且更有可能喜欢自己的身体外观 。
3. 线性混合效应模型：治疗组、时间点、基线性功能和相关协变量对 “我感觉有性吸引力”“我的阴道感觉太短或太窄” 和 “我担心自己的生育能力” 等问题的回答无统计学显著影响。年龄较大的女性和放疗后 3 年的女性更少受到阴道分泌物或出血的困扰；接受化疗的女性更易受到阴道异味的困扰；年龄较大、接受 50.4 Gy 放疗和放疗后 3 年的女性更不害怕性交；年龄较大和放疗后 4 - 6 周的女性对性的兴趣更低 。

讨论

本研究对 NRG-RTOG 1203 III 期随机对照试验的 PR-SF 分析发现，接受术后 3DRT 和 IMRT 的宫颈癌或子宫内膜癌患者在 PR-SF 方面无显著差异。放疗期间患者对性的兴趣最低、恐惧最高，放疗后逐渐改善，但阴道缩短情况在放疗后恶化且两种放疗方式无差异。

GI 毒性，如腹痛和大便失禁，与较差的 PR-SF 相关。这表明尽管放疗期间和放疗后不久 PR-SF 会恶化，但接受术后盆腔放疗的女性长期 PR-SF 可恢复至基线水平。

与男性前列腺癌患者性功能研究相比，女性癌症患者性功能的前瞻性研究较少。本研究虽证实盆腔放疗后阴道缩短持续存在，但其他性功能指标在放疗后 1 年恢复至基线。未来研究应关注阴道扩张器的使用对阴道缩短的影响。

盆腔放疗不仅导致影响性功能的身体变化，还会引起影响性健康的心理变化。放疗期间患者对性的恐惧和兴趣问题更严重，这些心理因素对维持性功能很重要，且与癌症患者的心理健康相关。放疗后心理性性困扰水平随时间下降，但仍需监测女性放疗期间和放疗后的性功能，以便及时进行干预。

本研究首次前瞻性报告了患者报告的 GI 毒性与较差 PR-SF 之间的关联。腹痛、腹泻或大便失禁等 GI 症状与性功能问题相关，提示 GI 毒性是影响性功能的多因素之一。因此，除了管理影响 PR-SF 的其他身心健康问题外，还需治疗 GI 症状以优化性功能。

本研究存在一定局限性，如未收集性活动水平信息，调查问题的依从性随时间下降，且未使用专门验证的性功能 PRO 工具。尽管如此，本研究仍是首批对接受盆腔放疗女性的 PR-SF 进行的前瞻性分析之一，为后续研究提供了重要参考，未来还需进一步研究以更全面地了解盆腔放疗后的 PR-SF，并确定减轻性功能障碍的干预措施。