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这篇研究分析 2002 - 2015 年美国医学院新生数据，发现初代学生比例下降，高收入家庭学生增多，初代学生毕业率低。提示需制定政策招募和留住这类学生，以改善医疗教育环境和医疗服务，促进医疗劳动力多元化。
一、研究背景
尽管医学不断取得突破，但医疗服务在不同群体间的差距依然显著。美国医学院学生群体的多元化，对解决这些差距意义重大。过往对性别、种族和民族多样性的关注有一定成效，但仍未达到理想状态。社会经济多样性在医学领域的受关注时间较短，初代学生（父母未完成学士学位）这一群体更是在 2017 年才被美国医学院协会（AAMC）关注，相关研究较少。因此，深入了解初代医学生的情况，对提升医疗劳动力的多样性具有重要意义。
二、研究方法
- 数据来源：本研究从 AAMC 的入学学生问卷（MSQ，2002 - 2015 年）和毕业学生问卷（GSQ，2005 - 2020 年）获取美国医学院一年级新生的去识别化数据。MSQ 历经 3 次重大修订，回复率在 66% - 77%，GSQ 回复率约 80%。研究聚焦于种族和民族、初代学生身份、医学领域代表性不足（URIM）身份、家长收入、总债务和毕业状态等信息。由于是对现有去识别化数据的二次分析，本研究经机构审查委员会批准，豁免了人类参与者研究指南和知情同意的要求，并遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。
- 学生分类标准：依据 AAMC 对初代大学生的定义，如果学生父母的教育水平均低于高中、为高中毕业生（高中文凭或同等学历）或上过大学但未获得学位，则被认定为初代学生；若学生仅列出一位家长，且该家长教育水平符合上述标准，也归为初代学生。学生家长收入处于美国人口普查家庭收入五分位数底部两个区间时，被确定为低收入学生。家长总收入按年份在全体学生中分为四分位数，毕业时的总教育债务也逐年按四分位数划分，因相关界限每年变化，无需对收入和债务进行通胀调整。学生自我报告种族和民族，分为西班牙裔、非西班牙裔美国印第安人或阿拉斯加原住民或夏威夷原住民或太平洋岛民、非西班牙裔亚裔、非西班牙裔黑人、非西班牙裔白人、非西班牙裔多民族以及其他、未知或拒绝回答等类别。URIM 指仅认定为西班牙裔、非西班牙裔美国印第安人或阿拉斯加原住民或夏威夷原住民或太平洋岛民、非西班牙裔黑人或非裔美国人的学生。
- 数据分析方法：根据美国人口普查家庭收入五分位数对医学生家长收入进行分类，运用简单线性回归模型评估趋势及相关 P 值，以年份作为自变量。为各亚组定义代表性指数（RI），通过医学生亚组与美国普通人群的比例计算，RI≥1.0 表示在医学生亚组中充分或过度代表，RI＜1.0 则表示代表不足。采用 χ2 分析评估毕业与未毕业学生类别，经 Holm - Bonferroni 方法校正多重假设检验后，双侧 P＜0.05 为具有统计学意义。此外，构建多变量逻辑回归模型，探究 URIM、家长收入、初代学生身份与医学院辍学之间的关联，双侧 P＜0.05 表示有统计学意义。所有统计分析于 2022 年 1 月至 2024 年 7 月使用 R 4.3.0 版本完成。
三、研究结果
- 学生基本情况：2002 - 2015 年，共纳入 256,513 名学生进行分析，其中女性占 48.0%，男性占 52.0%。按种族和民族划分，西班牙裔占 8.0%，非西班牙裔美国印第安人或阿拉斯加原住民或夏威夷原住民或太平洋岛民占 0.4%，非西班牙裔亚裔占 19.5%，非西班牙裔黑人占 6.3%，非西班牙裔白人占 57.5%，非西班牙裔多民族占 3.1%，其他或未知占 5.1%。URIM 学生占 14.7%，在有家长教育数据的 242,059 名学生中，初代学生占 7.4%。随着时间推移，初代学生比例从 2002 年的 8.7% 稳步降至 2015 年的 7.1%（P = 0.001）。在有家长收入数据的 158,127 名学生中，低收入学生占 10.7%。
- 家长收入情况：2002 - 2015 年，家长收入处于美国前 5% 的医学生比例上升（从 2002 年的 19.6% 升至 2015 年的 24.5%），处于最高（第四）五分位数的比例也增加（从 2002 年的 20.8% 升至 2015 年的 23.0%）。初代医学生中，家长收入在前 5% 的比例极低（＜5%）且无变化（从 2002 年的 1.4% 降至 2015 年的 0.8%），而处于最低（第一）五分位数的比例上升（从 2002 年的 13.3% 升至 2015 年的 17.1%）。每年对比初代和非初代医学生，非初代医学生家长收入在前 5% 的比例更高；初代医学生在最低五分位数的比例更高。初代学生家长收入处于最低四分位数的比例保持稳定，但每年初代学生中低收入家长的数量显著增加（从 2002 年的 187.7% 增至 2015 年的 215.6%，P = 0.006）。初代学生家长的中位数收入保持稳定，而非初代学生家长的中位数收入逐年增加，二者比例从 2002 年的 0.44（$40,000/$90,000）降至 2015 年的 0.36（$45,000/$125,000）（P = 0.007）。
- 教育债务与住院医师选择：毕业的初代医学生总教育债务高于非初代学生，2002 - 2015 年债务比显著上升（从 1.12 升至 1.31，P = 0.004）。毕业生最常选择的住院医师专科总体上依次为内科（25.8%）、外科（14.0%）和儿科（11.9%），非初代学生也是如此。与初代毕业生相比，非初代毕业生进入家庭医学的比例更低（11.8% vs 8.1%），选择儿科（9.7% vs 12.1%）或外科（12.8% vs 14.1%）的比例更高，毕业时未记录决策的学生更少（10.9% vs 8.4%）。
- 社会经济地位的交叉评估：2002、2008 和 2015 年对比医学生群体和美国普通人群，非初代医学生中各种族和民族家庭收入前 5% 的比例均高于美国普通人群（RI＞1.0），初代学生在各种族和民族的最高五分位数中均代表性不足，部分初代学生（如西班牙裔、亚裔）在最低五分位数中相对美国普通人群代表性过高。2008 年和 2015 年情况类似，非初代医学生家庭收入前 5% 的比例持续过高，初代学生在最高 5% 中大多代表性不足，且各年份非初代医学生在最低三个五分位数中均代表性不足。
- 医学生辍学情况：在有匹配毕业状态数据的 195,493 名学生中，3.5%（6,860 名）未毕业，96.5%（188,633 名）毕业。未毕业学生中初代学生占 10.6%，毕业学生中初代学生占 6.8%（P＜0.001）；未毕业学生中低收入学生占 9.8%，毕业学生中低收入学生占 6.5%（P＜0.001）。初代学生毕业率比非初代学生约低 2.1%（P＜0.001）。收入最高组学生毕业概率高于最低组，差异在 2.2% - 2.9% 之间（P＜0.001）。对有完整数据的 115,015 名学生分析，低收入（OR = 1.71，95% CI：1.60 - 1.84）、URIM（OR = 2.07，95% CI：1.98 - 2.17）、初代学生（OR = 1.56，95% CI：1.47 - 1.67）辍学几率更高，兼具这三种身份的学生辍学 OR 值达 2.51（95% CI：2.12 - 2.97）。
四、讨论
美国人口日益多样化，医疗系统拥有代表性适宜的劳动力至关重要。过往促进医学领域多样性的努力多聚焦于性别、种族和民族，社会经济多样性发展停滞。本研究发现，初代医学生比例下降，高收入家庭医学生比例上升，初代学生毕业率较低，且低收入、URIM 和初代学生身份会增加辍学风险。长期以来，医学生多来自高收入家庭，初代医学生常来自低收入家庭，他们能为医疗带来独特视角，有助于改善医患关系和医疗服务。但吸引和留住这一群体面临挑战，需要多方面举措和政策支持，以推动医疗劳动力的多元化发展。
五、研究局限性
本研究存在一定局限性。AAMC 问卷中家长收入、教育水平、毕业状态、种族和民族、学生债务等信息均为自我报告，可能存在偏差。未纳入非应答者或数据不完整的应答者，可能影响研究结果。此外，分析仅涉及少数人口统计学变量，缺乏毕业学位等更多信息，也无法确定学生是仅攻读 MD 学位还是 MD - PhD 联合学位。尽管如此，这是目前关于初代医学生与非初代医学生规模最大的纵向分析，为后续初代学生的招募和政策制定提供了重要依据。
六、研究结论
本研究对 2002 - 2015 年美国医学院一年级新生进行横断面分析，发现家庭中首位大学生（初代学生）数量减少，他们多为低收入家庭背景，在医学院辍学风险高，尤其是同时具备低收入和 URIM 身份时。这是首次全面评估美国医学生按初代学生身份分类的人口统计学数据，结果表明，需要加大对这类学生的招募和保留力度，以实现医疗劳动力的多元化，更好地服务社会。
