编辑推荐：
本文通过对 2012 - 2022 年行为风险因素监测系统（BRFSS）数据进行分析，研究德州 2021 年实施的《德州心跳法案》（SB8）对女性心理健康的影响。结果显示，SB8 实施后，德州女性频繁精神困扰显著增加，尤其在年轻女性中更明显。
引言
2021 年 9 月，德州实施《德州心跳法案》（SB8），该法案禁止在检测到胚胎心脏活动后进行堕胎 ，这使得德州成为美国堕胎限制最严格的州。胚胎心脏活动最早可在末次月经周期开始后的 5 - 6 周出现，此法案实施后，德州基于医疗机构的堕胎数量减少了 57% 。在 2022 年 6 月美国最高法院对 “多布斯诉杰克逊妇女健康组织案” 作出裁决后，截至 2025 年 2 月，已有 16 个州实施了全面或近乎全面的堕胎禁令。德州率先实施堕胎禁令，其经验为研究堕胎禁令对健康的影响提供了重要依据。
实施 SB8 后，德州人前往其他州进行堕胎的人数有所增加，但仍有证据表明，并非所有人都能获得堕胎护理，即使是在医疗复杂的妊娠情况下，这有时还会导致不良健康后果。此前已有研究表明，包括 “多布斯诉杰克逊妇女健康组织案” 裁决在内的一系列堕胎限制与较差的心理健康状况相关。然而，多州汇总数据很难完全考虑到各州特定的混杂因素，如贫困政策或心理健康服务的可及性。因此，本研究采用差异差分分析，以探究 SB8 实施后德州女性自我报告的精神困扰变化，并将德州男性以及其他州女性作为对照，以排除新冠疫情或其他同期事件的影响。
方法
本研究是一项基于人群的重复横断面研究，使用了行为风险因素监测系统（BRFSS）2012 年、2014 年、2016 年以及 2018 - 2022 年的数据。BRFSS 是一项以州为中心、具有人群代表性的针对 18 岁及以上非机构化成年人的抽样调查，通过参与者的自我报告来测量健康和人口统计信息，包括种族和民族。研究人群纳入了年龄在 18 - 44 岁且报告了过去 30 天心理健康经历的个体。本研究遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。由于 BRFSS 数据为去识别化的二次公共使用数据，经德克萨斯大学圣安东尼奥分校机构审查委员会审查，认定本研究不受监管。
研究关注的结果是频繁精神困扰，定义为参与者在过去 30 天内报告有 14 天或更多天数存在心理健康问题（包括压力、抑郁和情绪问题）。该测量指标是基于对 “现在考虑您的心理健康，包括压力、抑郁和情绪问题，在过去 30 天里，您有多少天感觉心理健康状况不佳” 这一问题的回答得出的。
研究采用双向固定效应差异差分设计，评估 2021 年 SB8 实施后德州女性与德州男性之间频繁精神困扰的变化。女性定义为出生时性别为女的受访者，男性定义为出生时性别为男的受访者。尽管自 2016 年起就收集了自我认同性别信息，但存在大量缺失值。作为敏感性分析，研究在模型中考虑了自我报告的性别认同，结果相似。
SB8 于 2021 年 5 月 19 日通过，并于同年 9 月 1 日生效。在主要模型中，研究将暴露前时期定义为 2012 年 1 月至 2021 年 8 月（时期 1），暴露后时期定义为 2021 年 9 月至 2022 年 12 月（时期 2）。研究还进行了敏感性分析，将 2021 年 5 月（SB8 通过日期）作为暴露期的开始。为了控制新冠疫情或其他未知事件的影响，研究使用了两个替代对照组进行额外建模：一是 5 个具有触发法（当 “罗诉韦德案” 被推翻时自动禁止堕胎的州法律）且新冠疫情政策相似的州（阿肯色州、印第安纳州、肯塔基州、密西西比州和俄克拉何马州）；二是加利福尼亚州，因为其在人口种族和民族构成方面与德州相似。研究使用线性概率模型进行差异差分回归，以估计德州与对照组之间频繁精神困扰的变化，同时考虑和不考虑研究协变量。研究协变量包括年龄、种族和民族、教育程度、就业状况、婚姻状况、一年内是否体检、体重指数、健康状况以及年份固定效应。在所有分析中均考虑了复杂的调查权重和设计变量。
统计分析
在直观评估 2012 - 2022 年频繁精神困扰的趋势后，研究通过将政策指标与年份变量交互，检验暴露前时期（时期 1）平行趋势假设的有效性。然后，研究使用差异差分方法，比较治疗组（女性）和对照组（男性），评估 SB8 实施与频繁精神困扰之间的关联。研究对 SB8 实施前后德州女性和德州男性的未调整和调整后的频繁精神困扰变化进行建模。接着，研究按年龄组对样本进行分层，进行亚组分析。为了考虑研究期间发生的重大事件，如新冠疫情和 “多布斯诉杰克逊妇女健康组织案” 的裁决，研究检验了平行趋势假设的有效性，并研究了德州女性与其他两个对照组女性之间频繁精神困扰的变化。研究设定统计学显著性水平为 P < 0.05，分别使用 Stata/SE 18.0 版（StataCorp）和 R 4.1.1 版（R 统计计算项目）进行正式统计分析和数据可视化。研究数据的分析时间为 2024 年 5 月至 2025 年 2 月。
结果
本研究共纳入 79609 名个体，年龄分布为 18 - 29 岁占 43.9%，30 - 39 岁占 38.3%，40 - 44 岁占 17.8%；其中德州女性 15614 人（25.5%），德州男性 14500 人（26.1%），其他州女性 49495 人（48.4%）。在 15614 名德州女性参与者中，基线时频繁精神困扰的平均年患病率为 14.2%（95% 置信区间为 13.2% - 16.9%），SB8 实施后为 21.9%（95% 置信区间为 19.4% - 24.4%），增加了 7.7 个百分点。在 14500 名男性参与者中，时期 1 的患病率为 11.1%（95% 置信区间为 10.2% - 12.0%），时期 2 为 15.0%（95% 置信区间为 13.1% - 16.9%），增加了 3.9 个百分点。
德州女性和德州男性在暴露前时期的精神困扰基线趋势无显著差异，满足平行趋势假设。然而，SB8 实施后，女性频繁精神困扰的增加幅度明显高于男性。差异差分分析的调整结果显示，与男性相比，SB8 实施使女性频繁精神困扰增加了 6.8（95% 置信区间为 1.6 - 8.7）个百分点。分层模型显示，不同年龄组的变化存在差异。例如，与 18 - 29 岁男性相比，SB8 使同年龄段女性频繁精神困扰增加了 9.8（95% 置信区间为 0.6 - 13.6）个百分点，而 40 - 44 岁的女性和男性之间则无显著差异（0.3 [95% 置信区间为 - 6.2% - 6.9%] 个百分点）。
将德州育龄女性与其他州女性进行比较的模型发现，SB8 实施与精神困扰增加相关。与 5 个州的汇总样本相比，SB8 实施使德州女性频繁精神困扰增加了 5.3（95% 置信区间为 1.7 - 9.0）个百分点；与加利福尼亚州女性相比，增加了 6.1（95% 置信区间为 2.0 - 10.2）个百分点。在按年龄分层的亚组分析中，与汇总样本州的年轻女性（18 - 29 岁）相比，SB8 使德州同年龄段女性频繁精神困扰增加了 7.3（95% 置信区间为 0.5 - 14.0）个百分点；与加利福尼亚州同年龄段女性相比，增加了 13.8（95% 置信区间为 6.6 - 21.1）个百分点。
讨论
本研究结果表明，与德州男性相比，SB8 的实施使德州女性频繁精神困扰增加了 6.8 个百分点，且年轻女性中频繁精神困扰的增加最为明显。在将德州育龄女性与那些预期会实施但尚未实施堕胎禁令的州的女性进行比较时，这一趋势依然存在，说明堕胎限制与较差的心理健康状况相关。
自 2021 年 SB8 实施以来，德州成为首个严格限制堕胎的州，许多关于堕胎限制后果的早期研究都以德州的经验为依据。已有研究报道，SB8 与婴儿和新生儿意外死亡增加、产科并发症治疗方案改变后产妇发病率上升有关。在德州和其他地方的研究还发现，人们对能否获得所需的妊娠护理、寻求或获得堕胎护理的法律后果以及前往其他州进行堕胎护理的后勤困难等方面的担忧和困扰有所增加。本研究进一步为堕胎限制与较差心理健康状况相关的证据添砖加瓦。
年轻女性频繁精神困扰增加更为明显并不意外。在早期堕胎禁令实施之前，年轻人在获取堕胎护理方面就面临诸多挑战，比如前往堕胎地点的出行困难以及缺乏成年人的支持。年轻人意外怀孕的发生率较高，且与年龄较大的群体相比，他们更常寻求堕胎护理。日益严格的政策环境给寻求堕胎护理的年轻人设置了更大的障碍，他们克服这些障碍的能力相对较弱，因此可能比其他年龄组更易因实际或预期的堕胎护理障碍而感到困扰。
优势与局限
本研究具有诸多优势，包括样本量大、采用严谨的准实验方法以及使用不同的对照人群。然而，研究也存在一些局限性。研究无法完全排除其他未知事件或政策（如新冠疫情）是观察结果的真正原因，尽管使用三个不同的对照人群得到了相似的估计结果，在一定程度上减轻了这一担忧。此外，研究仅依赖单一的自我报告精神困扰测量指标，且没有关于症状持续时间的信息。由于本研究为观察性设计，无法证明 SB8 会导致精神困扰，未来在其他州开展的关于堕胎限制和心理健康的研究，或可进一步强化两者之间的因果关系证据。
结论
本横断面研究发现，德州 6 周妊娠期禁止堕胎的法律 SB8 的实施，与德州育龄女性，尤其是 18 - 29 岁女性频繁精神困扰的显著增加相关。这些发现表明，限制堕胎可能与较差的心理健康状况相关，特别是在年轻人中。
