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本文是对 ACHIEVE 随机临床试验的二次分析，探究听力干预对比健康教育控制对老年人社交孤立和孤独的影响。研究发现，听力干预能改善相关指标，虽部分变化临床意义待明确，但它或可成为促进老年人社交联系的低风险策略。
研究背景
促进老年人社交联系是公共卫生重点工作。在美国，四分之一的老年人处于社交孤立状态，三分之一的老年人感到孤独。社交孤立和孤独与不良衰老结果相关，如发病率增加、健康资源利用不佳、痴呆和死亡，还会导致每年医疗保险额外支出 67 亿美元。听力损失在 70 岁以上成年人中普遍存在，约三分之二的人受其影响。听力在沟通和社交中起着关键作用，大量系统综述表明听力损失与社交孤立、孤独存在关联，但听力干预的作用尚不明确。
研究设计与方法
- 研究设计与参与者：ACHIEVE 研究是一项为期 3 年的多中心、平行组、非盲随机临床试验，部分嵌入社区动脉粥样硬化风险（ARIC）研究。参与者从 ARIC 队列和周边社区新招募，需满足年龄 70 - 84 岁、社区居住、英语流利、特定程度的成人双侧听力损失、无严重认知障碍等多项标准。该研究获得各参与机构审查委员会批准，参与者均提供书面知情同意。
- 研究程序：参与者按 1:1 随机分配至听力干预组或健康教育对照组，分组依据听力损失严重程度、招募来源和现场地点进行分层。听力干预包括 4 次与认证听力学家的 1 小时会面，内容有适配和验证助听器、提供辅助技术、设备使用指导等，每 6 个月还有强化访问。健康教育对照组则是与认证健康教育者进行 4 次 1 小时的个人会面，内容为慢性病管理和残疾预防相关的 “健康老龄化 10 要素” 项目，同样每 6 个月进行强化访问。干预后，参与者每半年接受一次评估，疫情期间通过电话进行干预强化和结果评估。
- 研究结果评估：社交孤立通过科恩社会网络指数（Cohen Social Network Index）测量，该指数涵盖社交网络的规模、多样性和嵌入性三个方面。孤独感使用 20 项加州大学洛杉矶分校孤独量表（UCLA Loneliness Scale）测量，并作为连续分数分析。这两个指标在基线、干预后 6 个月、1 年、2 年和 3 年进行测量。
- 统计分析：研究人群通过描述性统计进行特征分析，依据随机化和招募来源分层。在意向性治疗原则下，使用两级线性混合效应模型评估听力干预对社交孤立和孤独感 3 年变化的影响，模型包含多种变量和协变量。还进行了一系列敏感性分析，包括按招募来源分层分析、去除与 COVID - 19 大流行相关的时变协变量分析、按方案分析和依从者平均因果效应分析，以及按性别分层分析。
研究结果
- 参与者特征：977 名参与者的平均年龄为 76.3（4.0）岁，平均较好耳纯音平均听阈为 39.4（6.9）dB HL。523 名（53.5%）为女性，858 名（87.8%）为白人，602 名（61.6%）已婚，293 名（30.0%）独居。听力干预组和健康教育对照组的基线参与者特征相似，但 ARIC 队列招募的参与者相对更年长，且女性、黑人比例更高，独居可能性更大。
- 社交孤立情况：基线时，健康教育对照组和听力干预组的社交网络规模均值分别为 22.3（10.2）和 22.6（11.1）。3 年后，两组社交网络规模均下降，健康教育对照组降至 19.8（10.2），听力干预组降至 21.3（11.0），且健康教育对照组下降幅度更大。在调整协变量的线性混合效应模型中，听力干预与社交网络规模收缩减少相关，3 年内听力干预组参与者的社交网络平均多保留 1 人。同时，听力干预也与社交网络多样性和嵌入性收缩减少相关。
- 孤独感情况：基线时，健康教育对照组和听力干预组的 UCLA 孤独量表平均得分分别为 32.7（8.6）和 32.8（8.4）。3 年后，健康教育对照组得分略升至 33.5（8.8），听力干预组略降至 32.3（8.9）。调整后的线性混合效应模型显示，听力干预减少了孤独感的增加。
- 敏感性分析结果：按招募来源分层分析，听力干预对社交孤立和孤独感的影响与全人群结果一致，但部分结果的置信区间更宽。去除与 COVID - 19 大流行相关的协变量不影响模型推断。按方案分析结果与意向性治疗分析结果无显著差异。依从者平均因果效应分析支持主要发现，对社交网络规模和多样性的影响更明显，对孤独感的影响略有减弱。按性别分层分析结果大多无统计学意义。
研究讨论
- 研究成果意义：本研究中听力干预对社交孤立和孤独感的多个相关指标有积极影响，这与先前观察性研究一致，但克服了部分局限性，如减少了混杂因素、更明确地描述了听力干预、设置了对照组，还增加了可量化的社交网络测量指标。与其他干预研究相比，本研究的参与者来自社区，更具代表性，且设置了积极对照组平衡与健康专业人员接触时间的影响。
- 听力干预的价值：多数针对老年人社交孤立和孤独感的干预研究集中在咨询、社交技能培训等方面，相对较少评估如听力干预这类更间接的干预措施。本研究表明，鉴于老年人听力损失的高患病率，听力干预应与其他干预措施一同被常规考虑，以减轻社交孤立和孤独感。此外，本研究发现聚焦于防止社交网络进一步侵蚀的干预措施可能对研究和临床推荐有重要价值。
- 与认知下降研究的关联：在 ACHIEVE 研究中，听力干预对 3 年认知下降的影响在全人群中无显著效果，但在 ARIC 参与者中有明显效果，在新招募参与者中无效果。这可能与新招募参与者的健康志愿者效应有关。考虑到社交孤立在听力干预与认知障碍关联中的潜在中介作用，听力干预对新招募参与者认知下降的积极影响可能需要更长时间观察，目前对 ACHIEVE 队列的 6 年长期随访正在进行中。
- 研究局限性：本研究存在一些局限性。参与者和研究人员未对干预分配设盲，可能影响参与者对社交网络和孤独感问题的回答。这是 ACHIEVE 研究预设探索性结果的二次分析，并非直接的主要或次要结果，研究设计和样本量未专门针对此研究，结果应视为提出假设而非验证假设。COVID - 19 大流行可能影响结果，且结果测量工具并非为电话评估设计，尽管敏感性分析显示未受影响，但仍存在一定局限性。此外，研究缺乏可比研究，难以确定观察到的效应的临床意义，试验人群的选择性和健康性以及疗效设计可能限制研究结果的普遍性。
研究结论
本随机临床试验预设分析的结果表明，听力干预在 ACHIEVE 研究中对减少社交孤立和孤独感有潜在作用，这为听力干预积极影响包括认知和沟通功能在内的多个健康领域提供了更多证据。听力干预可作为公共卫生目标，以减少老年人社交孤立和孤独感。美国食品药品监督管理局批准非处方助听器类别，以及将听力护理和听力学支持服务纳入医疗保险福利等措施，有助于提高老年人获得听力护理的机会和可负担性。
