外周动脉疾病患者心肌灌注显像中心血管风险的重新评估：灌注异常与冠状动脉疾病的交互作用

本研究通过国际多中心REFINE SPECT注册研究，探讨外周动脉疾病(PAD)患者心肌灌注异常(TPD)与主要不良心血管事件(MACE)的关系。研究发现PAD相关MACE风险主要由合并冠状动脉疾病(CAD)和心肌灌注缺陷驱动，单纯PAD仅在极轻微灌注异常(0%

　　

心血管疾病是全球首要死亡原因，其中外周动脉疾病(PAD)患者因常合并多血管床病变，其心血管风险显著增高。传统观点认为PAD与冠状动脉疾病(CAD)具有相似的病理生理机制，但两者对临床预后的相对贡献尚不明确。更关键的是，心肌灌注异常这一可干预因素在PAD患者风险分层中的作用未被充分阐明。

为解答这些问题，来自国际多中心REFINE SPECT注册研究团队开展了一项纳入45,252例患者的大规模研究。通过单光子发射计算机断层扫描(SPECT)心肌灌注显像定量分析总灌注缺损(TPD)，结合长达3.6年的随访数据，首次系统评估了PAD患者心肌缺血负荷与预后的关系。该研究近期发表在《Canadian Journal of Cardiology》上，为PAD患者的精准管理提供了重要证据。

研究采用了几项关键技术方法：1) 国际多中心登记的45,252例接受SPECT MPI检查患者队列；2) 定量灌注SPECT软件自动计算TPD值；3) 倾向评分匹配控制混杂因素；4) COX比例风险模型分析MACE风险；5) 中介分析评估CAD对PAD-MACE关系的调节作用。

主要研究结果

基线特征揭示疾病异质性
分析显示合并PAD和CAD的患者具有更严重的灌注异常(中位TPD 5.6% vs 3.3%)和左心室功能损害(LVEF 59.5% vs 64.4%)。值得注意的是，单纯CAD患者的缺血TPD(3.1%)与合并PAD者(3.4%)差异微小，提示PAD可能通过非缺血机制影响预后。

风险分层新视角
在未调整分析中，PAD患者MACE发生率显著增高(16.4% vs 13.1%)，但经倾向评分匹配后差异消失(p=0.064)。分层分析发现，仅在极轻微灌注异常组(0%10%)无显著影响。

CAD的关键中介作用
中介分析揭示CAD是PAD与MACE关联的主要调节因素(β -0.53)。单纯PAD不直接增加风险(β -0.05)，而合并CAD时风险显著升高(aHR 1.57)，这解释了为何临床常见PAD患者预后较差的现象。

讨论与意义
该研究颠覆了"PAD与CAD风险等同"的传统认知，证明PAD主要通过两种途径影响预后：一是增加CAD共病率(53.9% vs 16.1%)，二是加重心肌灌注异常程度。特别重要的是，研究发现PAD在极轻微灌注异常阶段的独立风险价值，这可能是微血管功能障碍的早期标志。

临床实践中，该研究支持对PAD患者进行更积极的心肌缺血评估。虽然当前指南不推荐常规CAD筛查，但考虑到SPECT MPI可同时评估心肌缺血和左心功能，其在高危PAD患者中的应用价值值得重新审视。研究还提示，针对PAD患者的降脂(LDL-C<1.8 mmol/L)和抗栓治疗(如利伐沙班+阿司匹林)需结合灌注异常程度进行个体化调整。

该研究的局限性包括观察性设计无法完全排除混杂因素，以及缺乏治疗干预后的随访数据。未来研究可结合冠状动脉钙化评分等解剖学指标，进一步明确PAD患者心肌缺血的精确机制。

这项国际多中心研究为理解PAD的心血管风险提供了新范式，强调心肌灌注评估在PAD管理中的核心地位，为临床实践和指南更新提供了重要证据基础。