综述：化疗和免疫检查点抑制剂的肝毒性

这篇综述聚焦化疗和免疫检查点抑制剂（ICIs）导致的肝毒性问题。探讨了其发病机制、诊断方法、严重程度评估，还介绍了窦状隙阻塞综合征（SOS）及 ICIs 肝毒性的管理。对临床治疗具有重要指导意义。

　　

化疗和免疫检查点抑制剂的肝毒性

化疗和免疫治疗引起的肝毒性：发病机制和表现

药物性肝损伤（DILI）在肝脏中表现为特异质性或固有性反应。固有性药物反应是可预测的、剂量依赖性的肝损伤，有典型临床表现，如对乙酰氨基酚相关的肝损伤。相反，特异质性 DILI 临床表现多样，其肝毒性与药物剂量和使用时长无关。化疗和免疫治疗引起的肝损伤通常是特异质性药物反应。

化疗和免疫治疗引起的肝毒性：诊断方法

对于患有潜在恶性肿瘤的患者，确定新出现的肝功能检查异常是由癌症相关治疗、恶性肿瘤本身还是其他病因引起至关重要，但这也是诊断上的难题。恶性肿瘤患者因多种原因，发生肝胆损伤的风险增加，包括肝转移、血栓栓塞或血管缺血性疾病、胆管受压或梗阻、心源性充血性肝病、机会性感染等。

化疗和免疫治疗引起的肝毒性：严重程度和预后评估

在评估化疗或免疫治疗引起的肝毒性严重程度方面，美国国家癌症研究所（NCI）提供了一个称为 “不良事件通用毒性标准” 的分类系统。该系统根据肝酶和胆红素升高情况对肝毒性进行分级。Hy’s Law 在临床实践中也常被用作 DILI 的预后工具。Hy’s Law 最初源于 Hyman Zimmerman 博士的观察，即当特定的肝损伤指标满足一定条件时，患者的死亡率或需要肝移植的可能性会显著增加。

化疗和免疫治疗引起的肝毒性：窦状隙阻塞综合征

窦状隙阻塞综合征（SOS），以前称为肝静脉闭塞病（VOD），是化疗后可能出现的一种重要且可能危及生命的疾病过程。它是由化疗诱导的窦状内皮细胞损伤导致的。这种损伤会破坏内皮屏障的完整性，使红细胞外渗到狄氏间隙，同时内皮细胞脱落并可能栓塞到肝小叶中央静脉，进而引发一系列肝脏病变。

按化疗亚类划分的肝毒性

对于疑似 DILI 的病例，应根据已知的、该药物及其药物类别所致肝毒性的典型模式进行评估。由于临床使用的获批药物数量不断增加，强烈建议临床医生定期查阅可靠资源，如美国国立卫生研究院（NIH）的 LiverTox 数据库，这是一个不断更新且客观公正的资源。

免疫检查点抑制剂（ICI）介导的肝毒性：病理生理学和表现

免疫检查点抑制剂（ICIs）迅速改变了癌症治疗格局，但同时也带来了医源性的免疫相关不良事件。ICIs 是单克隆抗体，通过抑制免疫调节通路来增强抗肿瘤免疫反应。其主要靶点是细胞毒性 T 淋巴细胞抗原（CTLA）-4 和程序性死亡（PD）-1 或其配体（PD-L1）。ICIs 会产生广泛的脱靶效应，进而引发各种不良反应，其中就包括肝毒性。

ICI 介导的肝毒性：管理方法

ICI 介导的肝炎的主要治疗方法是停用 ICIs，可根据情况选择是否进行免疫抑制治疗。多个国家学会发布的指南中详细阐述了对 ICI 介导的肝炎进行严重程度分层和管理的具体细节。疾病严重程度分层采用不良事件通用术语标准。对于轻度病例（I 级），可通过频繁检测肝化学指标进行密切观察，期间可选择暂停使用 ICIs。

总结

癌症治疗引起的肝毒性问题日益常见，在诊断和管理方面存在固有挑战。患者自身因素和癌症相关因素常常干扰对接受实体瘤或血液系统恶性肿瘤定向治疗患者新出现的肝功能检查异常的评估。因此，需要全面排除急性肝损伤的非药物病因，可使用当代工具如 DILIN 量表进行因果关系评估，并咨询相关专业资源，以制定恰当的管理计划。

临床护理要点

了解特定肿瘤药物典型的肝毒性模式至关重要，临床医生应定期查阅如 NIH LiverTox 数据库等可靠资源；对于疑似 ICIs 介导的肝炎患者，应遵循逐步评估和管理的方法；在非干细胞移植的情况下，高度的临床怀疑意识很关键，之后及时进行评估并启动去纤苷治疗对患者的治疗和预后意义重大。