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急性疾病是五岁以下儿童死亡主因，抗生素滥用加剧耐药问题。研究人员开展 “TIMCI 准实验前后研究”，发现脉搏血氧仪和临床决策支持算法（CDSAs）未增加紧急转诊，但显著减少抗生素处方，为儿童医疗干预提供重要参考。
在儿童健康领域，五岁以下儿童的生命健康面临着诸多挑战。急性疾病就像潜伏在暗处的 “杀手”，常常对这些稚嫩的生命发起攻击，成为导致他们死亡和残疾的主要原因。与此同时，抗生素的不合理使用现象十分严重，据估计，孩子们在五岁前会接受 18 - 25 个疗程的抗生素治疗，而大部分是在基层医疗中开具的。这不仅没有让孩子们的病情得到有效控制，反而引发了另一个棘手的问题 —— 抗菌药物耐药性，每年全球有 127 万人因此失去生命，尤其是撒哈拉以南非洲地区，更是深受其害。
为了应对这些严峻的问题，世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）早在 20 世纪 90 年代就推出了综合儿童疾病管理（IMCI）指南，希望能为基层医疗工作者提供帮助，有效识别和管理儿童疾病。然而，现实却不尽如人意，IMCI 在实施过程中困难重重，比如医护人员对指南的依从性较低，而且仅依靠症状和体征来检测低氧血症（血液中氧气饱和度低，Sp2）存在很大的局限性，许多患有低氧血症的孩子无法被及时发现。
在这样的背景下，脉搏血氧仪和临床决策支持算法（CDSAs）被寄予厚望。脉搏血氧仪可以无创地测量 Sp2，是评估儿童肺炎等疾病的重要工具；CDSAs 则能为医护人员提供一步步的评估和治疗指导，帮助他们更好地遵循指南进行诊疗。但这两种工具在资源有限的卫生系统中，其实施方法、有效性和成本效益都缺乏足够的证据，这使得大规模推广应用面临困境。
为了填补这一空白，来自多个研究机构的研究人员共同开展了一项研究，相关成果发表在《eClinicalMedicine》上。该研究旨在探究脉搏血氧仪和 CDSAs 联合应用对五岁以下患病儿童紧急转诊和抗生素处方的影响，进而评估其对改善儿童医疗质量和健康结局的作用。
研究人员采用了准实验前后研究的方法，在肯尼亚和塞内加尔的政府基层医疗设施中展开研究。这些设施包括肯尼亚的二级和三级设施，以及塞内加尔五个健康区的卫生所。研究纳入了 0 - 59 个月的患病儿童，排除了一些特殊情况的孩子，如刚出生第一天、仅因外伤就诊、已住院或在 28 天内已参与研究的儿童。
研究的干预措施包括为医护人员提供 Acare AH - MX 脉搏血氧仪和基于平板电脑的 CDSAs 设备，开展关于脉搏血氧仪、CDSA 和 IMCI 的指导与培训，进行常规数据监测、提供指导和社区参与支持等。研究主要关注两个关键指标：紧急转诊和抗生素处方。同时，还对一些次要指标进行了评估，如 Sp2水平的流行率、抗生素处方的合理性、疟疾检测和处方实践等。
在数据收集方面，研究人员在孩子就诊时进行筛查，获得家长或监护人的书面知情同意后纳入符合条件的孩子。在就诊当天（D0）收集护理人员和医疗机构记录的数据，包括社会人口学信息、就诊原因、之前的就医情况和治疗等；在第 7 天（D7）通过电话收集护理人员报告的恢复情况和就医行为。此外，还会记录研究期间孩子的计划外或计划内随访数据。
在统计分析上，研究人员根据预计的转诊率和处方率等因素，分别计算了肯尼亚和塞内加尔的样本量。由于前期招募人数未达预期，他们调整了样本量，延长了干预前的研究时间，并增加了研究设施。数据分析采用广义估计方程进行逻辑回归，以设施为聚类进行分析，并对一些潜在的混杂因素进行了调整。
研究结果显示，在 2021 年 9 月 13 日至 2023 年 2 月 8 日和 2021 年 8 月 16 日至 2023 年 3 月 31 日期间，肯尼亚和塞内加尔共招募了 50580 名患病儿童。干预前，紧急转诊情况很少见，1 - 59 天的婴儿转诊率为 0.6%，2 - 59 个月的儿童转诊率为 0.4%；而抗生素处方却很普遍，1 - 59 天的婴儿处方率为 53.9%，2 - 59 个月的儿童处方率为 74.9%。干预措施的采用情况在两国有所不同，肯尼亚的采用率为 75%，塞内加尔因医护人员罢工影响，采用率仅为 40%。
在 Sp2水平方面，只有一小部分儿童的 Sp2<90%，1 - 59 天的婴儿中这一比例为 1.2%，2 - 59 个月的儿童中为 0.7%。而且，需要紧急转诊的 Sp2值的儿童比例也较低，1 - 59 天的婴儿中为 1.3%，2 - 59 个月的儿童中为 0.8%，并且实际转诊的儿童更少，1 - 59 天的婴儿中为 26.1%，2 - 59 个月的儿童中为 11.4%。
在主要研究指标上，干预后紧急转诊率总体没有变化。在 1 - 59 天的婴儿中，风险差异（RD）为 0.2%[-0.5%, 0.9%]；在 2 - 59 个月的儿童中，调整后的 RD 为 0.2%[-0.2%, 0.5%] 。而抗生素处方率在干预后显著降低，1 - 59 天的婴儿中降低了 14.6%[8.7%, 20.6%]，2 - 59 个月的儿童中降低了 22.6%[18.3%, 26.9%]，同时护理人员报告的孩子在 D7 的恢复率保持稳定。
在护理过程和严重并发症方面，很少有儿童被紧急转诊后住院或在 24 小时内入院，干预前后没有显著变化。而且，有严重并发症的儿童比例在干预前后也没有明显改变，大部分严重并发症是由于没有紧急转诊就住院导致的。
研究结论表明，在肯尼亚和塞内加尔的基层医疗系统中实施脉搏血氧仪和 CDSAs，虽然没有增加紧急转诊，但确实减少了抗生素处方。这可能是因为低氧血症患病率低、转诊障碍以及塞内加尔医护人员罢工等因素影响了转诊情况。而抗生素处方的减少可能得益于 CDSA 支持的指南依从性提高。然而，该研究也存在一些局限性，比如研究设计可能受到 COVID - 19 疫情、医护人员罢工、季节性和卫生系统变化的影响；干预措施复杂，难以确定单一因素的因果关系；样本量可能不足以充分评估紧急转诊的影响；随访率低限制了对严重患病儿童的研究等。
尽管如此，这项研究仍具有重要意义。它为脉搏血氧仪和 CDSAs 在基层医疗中的应用提供了有价值的证据，让人们更加清楚地认识到这两种工具的效果和局限性。未来在实施这些干预措施时，需要充分考虑转诊的背景障碍，制定全面的策略来加强整个卫生系统，以真正改善儿童的健康结局，为全球儿童健康事业的发展提供了重要的参考依据。
